Вы участвуете в борьбе с новым коронавирусом с начала пандемии. Как оказывалась пациентам помощь на первом ее этапе, и что изменилось спустя два месяца?
Дарья Фомина: Я работаю в многопрофильной московской больнице № 52, в команде Марьяны Анатольевны Лысенко. И, как главный специалист аллерголог-иммунолог города, участвую в работе клинического комитета, организованного департаментом здравоохранения столицы. Москва первой вступила в пандемию, приняла на себя первый удар. Это была очень правильная идея - объединить усилия лучших специалистов, чтобы анализировать наработки, которые уже были в мире, адаптировать клинические протоколы. И, конечно, предлагать свои решения нашим коллегам в регионах. Сейчас мы имеем уже большой опыт, многое стало гораздо яснее в том, как протекает COVID-19, чем он грозит, как с этим справляться. Мы еще в начале апреля запустили серию видеосеминаров для врачей со всей России при участии коллег из Первой градской больницы. И по шквалу обращений, по огромному количеству участников было понятно, насколько это важно - делиться знаниями и первым опытом.
В нашей больнице трудятся четыре главных специалиста столицы, работает городской нефрологический центр, центр аллергологии-иммунологии, центр экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), гематологическая и ревматологическая служба. Я с гордостью говорю, что наша больница - это стационар первого эшелона, мы принимаем самых "трудных" пациентов, и нам было о чем рассказать коллегам. В наших семинарах участвуют не только российские врачи, буквально из всех регионов, но также коллеги, которые трудятся за рубежом, - были подключения из США, Италии, Казахстана и даже с Филиппин.
C уверенностью могу сказать, что концепция применения противоцитокиновых препаратов - "терапия отчаяния" сейчас изменила вектор на позицию "терапии спасения", ставя задачу своевременного предотвращения развития "цитокинового шторма". Безусловно, вряд ли удалось бы добиться эффективного результата в Москве по сравнению с другими мегаполисами мира без внедрения определенных регуляторных механизмов и без лояльного отношения к применению терапии off label, то есть использования для лечения COVID-19 лекарств, зарегистрированных по другим показаниям, что подтверждается низкими показателями смертности в регионе. Такие подходы обычно разрешаются только в специализированных научно-исследовательских центрах, которые участвуют в разработках новых препаратов. Некорректно утверждать за все другие регионы, но то, что в Москве было доступно и своевременно закуплено все необходимое, - это факт. С марта мы включились в международные клинические исследования по протоколам тестирования лекарственных средств, которые могут помочь при COVID-19. Это в том числе и препараты, которые направлены на борьбу с "цитокиновым штормом" - одним из самых тяжелых осложнений при COVID -19.
Вы руководите столичным Центром аллергологии и иммунологии, оказывающим медицинскую помощь взрослому населению. Что изменилось в организации помощи пациентам с ослабленным от рождения иммунитетом (первичными иммунодефицитами) в связи с пандемией?
Дарья Фомина: Первое, что было предпринято, - это организация дистанционной помощи в рамках работы call-центра, таким образом удавалось снизить процент очных обращений и решить большинство вопросов дистанционно. Возможность задать вопрос врачу даже по телефону снижает уровень тревожности в необычной ситуации, с которой столкнулись мы и наши пациенты. Безусловно, вопросы были не только клинические, но и организационного характера, включая медицинскую и логистическую помощь по лечению COVID 19.
По идее, ослабленная иммунная система - это риск и заразиться, и получить тяжелое течение COVID-19. Какие классы препаратов применяются для лечения этих пациентов?
Дарья Фомина: Мы курируем всех взрослых пациентов с диагнозом ПИД в Москве. Это сложная группа, ассоциированная с высоким риском в первую очередь инфекционных осложнений. Но во время эпидемии эти пациенты, как ни удивительно, имели преимущество по сравнению с остальными. Они настолько привыкли к осторожному поведению, что все ограничения, которые другие люди воспринимали с трудом, для них - в порядке вещей. Для них, например, не было дополнительного стресса от необходимости носить маску - это их повседневный режим и в "мирное" время. Из более 100 больных с первичным иммунодефицитом, зарегистрированных в Москве, с COVID-19 госпитализировано было только четыре пациента. Cказать о легком течении заболевания у них мы не можем, но если при сохранении их базовой заместительной терапии они своевременно получали противоцитокиновые препараты, - прогноз был благоприятным. Выздоровели все.
Особенность ведения таких больных заключалась в корректировке базовой терапии с применением иммуноглобулинов. Всегда важно, насколько пациент комплаентен, то есть нацелен на сотрудничество с врачом и соблюдение всех рекомендаций в повседневной жизни. Если он получал иммуноглобулины в качестве заместительной терапии, не прерывал лечение, не пропускал обследования, и врач имел возможность отслеживать его состояние и корректировать лечение, то его состояние было под контролем. При правильном медицинском сопровождении качество жизни пациентов с ПИД должно стремиться к показателям здоровых людей, и у них нет большего риска заразиться ни COVID-19, ни гриппом или риновирусом. В противном случае, конечно, риск тяжелого течения инфекционного заболевания повышается.
То есть можно сказать, что в лечении первичных иммунодефицитов иммуноглобулины, то есть антитела к определенным антигенам, занимают основное место?
Дарья Фомина: Да, конечно. Не случайно эти препараты все наши пациенты получают бесплатно в рамках льготного лекарственного обеспечения. Если возникают проблемы, они решаются в индивидуальном порядке. Одна из основных - это поздняя диагностика. Первичные врожденные иммунодефициты могут иногда диагностировать и в 40 лет. Люди нездоровы с рождения, но обращаются за помощью взрослыми, когда уже развиваются осложнения. И для специалистов бывает сложно отличить - первичный это иммунодефицит или изменение иммунитета носит вторичный характер, на фоне другого заболевания.
Используют ли эти препараты при лечении других патологий?
Дарья Фомина: Иммуноглобулины используются не только при первичных иммунодефицитах, но и когда происходят сбои в иммунной системе вследствие других заболеваний - нефрологических, онкологических, ревматологических. Есть препараты, которые подавляют продукцию иммуноглобулинов, - и тогда нужна внешняя поддержка. Назначают иммуноглобулины и при рецидивирующих гнойно-воспалительных заболеваниях. Круг применения иммуноглобулинов очень широкий, хотя в России уровень их использования пока не так высок, как во многих других странах.
Чем отличаются иммуноглобулины разной концентрации? Какие из них закупаются для обеспечения пациентов в Москве?
Дарья Фомина: Есть пациенты, которым требуется высокодозная терапия. Бывает, что при стандартной терапии регистрируются нежелательные явления. Причины могут быть разными - больному не подошла дозировка, скорость введения и т.д. Тогда мы проводим индивидуальный подбор и назначаем другой препарат. Это делается обязательно, поскольку иммуноглобулины у наших пациентов - жизненно необходимая терапия.
Мы используем две основных дозировки: 10-процентные иммуноглобулины и 5-процентные. От дозировки зависит скорость введения - чем концентрированнее препарат, тем быстрее мы достигаем нужного уровня введенных антител. Кроме того, препарат в высокой концентрации позволяет избежать высокой нагрузки объемом. Это удобно и для пациентов. Многие из них работают, на заместительную терапию нужно приходить раз в месяц. Тратить на процедуру три дня сложно, целесообразнее назначить высококонцентрированную форму. Удобнее применять10‑процентные иммуноглобулины и у пожилых, и у детей. Капать пациенту лекарство несколько часов или несколько дней - конечно, тут есть разница.
В СМИ проходила информация о том, что иммуноглобулины могут применяться и в лечении COVID-19. Есть ли такой опыт в России?
Дарья Фомина: Инициированы международные клинические исследования. Данные пока противоречивые. Вывод по одному американскому исследованию - иммуноглобулины не показали эффективности. Другая группа исследователей настаивает на высокодозной терапии. Я считаю, есть группы пациентов, например пожилые, у которых в принципе снижено образование антител, для них терапия иммуноглобулинами может быть важна. Неважно, вирусная или бактериальная это инфекция, если титр антител понижен в силу возраста или из-за хронического заболевания, восполнение дефицита с помощью иммуноглобулинов поможет организму бороться в любом случае. Тут важен вопрос дозы. Заместительная терапия - одна доза, восполняющая дефицит - другая. Терапевтическая - это другой подход в лечении. Используется, например, "пульсотерапия" иммуноглобулинами, когда применяют высокие дозы препарата, помогая организму справиться с инфекционным агентом и аутоиммунной агрессией. Ярким примером может быть синдром Кавасаки.
Сегодня в мире предпринимаются попытки создания препаратов на основе плазмы крови людей, вылечившихся от COVID-19, так называемой гипериммунной терапии. Насколько этот подход перспективен в борьбе с коронавирусом нового типа?
Дарья Фомина: Собственно, иммуноглобулины тоже изготавливают на заводах из плазмы доноров. Чем больше доноров - тем разнообразнее содержание антител. При этом, конечно, плазма проходит глобальную очистку, исключаются риски передачи инфекций, нивелируются все нежелательные явления. Так производятся все современные иммуноглобулины. Поэтому мы зависим от доноров. При этом помимо воздействия на иммунную систему плазма содержит много других агентов, которые, например, влияют и на систему свертывания крови - и это тоже может дать положительный эффект при лечении COVID-19. Запущено много сравнительных проектов, но говорить о результатах пока преждевременно. Высокий уровень доказательности, которому следует современная медицина, требует тщательного подхода в проведении клинических исследований.