О том, как повлияла на достижение этих показателей новая программа поддержки кардиологических пациентов, "РГ" рассказал первый заместитель генерального директора НМИЦ кардиологии Минздрава России, член-корреспондент РАН, профессор Филипп Палеев.
Филипп Николаевич, как пандемия коронавируса сказалась на помощи кардиологическим больным? Какие сложности возникли в работе региональных систем здравоохранения?
Филипп Палеев: Пандемия оказала существенное влияние на работу всей системы здравоохранения и, в частности, на оказание медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Правила самоизоляции, которые были введены во всех регионах в первую и вторую волны, ограничили доступ пациентов к амбулаторной помощи. Особенно пострадало диспансерное наблюдение, когда пациенты с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями должны наблюдаться у кардиологов, терапевтов по месту жительства, с коррекцией получаемой ими терапии. Вторая проблема была в том, что страх заболеть сократил обращаемость как за амбулаторной помощью, так и за стационарной неотложной помощью. В связи с чем стало поступать больше пациентов с большей задержкой от начала лечения острых сердечно-сосудистых состояний. Третьей проблемой стало частичное перепрофилирование коек. Конечно, большинство регионов не перепрофилировали койки для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи, она оказывалась в полном объеме. Но те койки, которые использовались для плановой помощи, были частично перепрофилированы под лечение пациентов с новой или подозрением на новую COVID-19 инфекцию. В ряде регионах объем перепрофилированных коек достигал 30 процентов всего коечного фонда. Частично изменялась и тактика лечения неотложных пациентов - был сделан акцент на менее контактные методы лечения, например, на проведение тромболитической терапии, а не чрезкожного коронарного вмешательства. Часть врачей была привлечена для работы в ковидных госпиталях, другим пришлось взять больничный лист по причине пожилого возраста и тяжелых сопутствующих хронических заболеваний, в результате появилась нехватка врачебных кадров.
По данным Минздрава России, за 10 месяцев смертность от болезни системы кровообращения выросла на 6,5 процента по сравнению с 2019 годом. И это стало откатом от показателей, которые уже были достигнуты в результате реализации федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями". Что теперь предстоит сделать кардиологической службе, чтобы быстро вернуть позитивный тренд?
Филипп Палеев: Мы надеется, что смертность от болезней системы кровообращения вернется к прежнему уровню по мере контроля за распространением ковидной инфекции, снятия ограничений и восстановления медицинских служб и сервисов, мы уже видим постепенное снижение этого показателя. Сейчас делается упор на восстановлении амбулаторной службы в полном объеме и системы диспансерного наблюдения за пациентами высокого риска. Большие надежды мы возлагаем на льготное лекарственное обеспечение пациентов высокого и очень высокого риска. Это пять категорий: пациенты, которые перенесли острый инфаркт миокарда, чрезкожное коронарное вмешательство, аорто-коронарное шунтирование, нарушение мозгового кровообращения и хирургическое лечение нарушения ритма.
Для них Минздрав России разработал специальную программу, в которую включены 23 лекарственных препарата. В течение 2021 года они будут получать их бесплатно. Программа была запущена в начале 2020 года, но из-за пандемии ее реализация была не столь полноценна, как ожидалось. Поэтому мы возлагаем большие надежды на этот год. И еще один очень важный аспект - это освобождение людей, страдающих болезнями системы кровообращения, от страха, что они могут заразиться. Этому будет способствовать массовая вакцинация, которая началась в стране. Но вне зависимости от вакцинации и перенесенной болезни, а также наличия иммунитета к коронавирусу крайне важно всем соблюдать основные меры предосторожности - носить маски или респираторы в общественных местах, соблюдать социальную дистанцию, обрабатывать руки антисептиками. А мы видим, что настороженность у населения и приверженность к простым мерам предосторожности снижается.
Какие цели поставлены перед программой льготного лекарственного обеспечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями?
Филипп Палеев: Это большая когорта пациентов, по итогам 2020 года примерно 600-700 тысяч человеку, у которых сохраняется высокий риск повторных сердечно-сосудистых событий: инфарктов, инсультов, операций на сосудах сердца. Большинство осложнений и смертей среди них происходит в первый год. Критически важны два аспекта. Первый - чтобы эта группа пациентов была защищена в первый год после перенесенного состояния эффективными лекарствами в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Второй - у этой группы пациентов должна сформироваться культура регулярного приема препаратов, которые способны достоверно снизить риск повторных событий и увеличить продолжительность их жизни.
А есть надежда, что при условии строгого выполнения всех назначений врачей их состояние улучшится, и они из группы высокого риска выйдут?
Филипп Палеев: Безусловно, правильная терапия и профилактика способны существенно улучшить качество жизни и снизить риск, это доказано в многочисленных научных исследованиях, в которые включены сотни тысяч пациентов. Перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, плановое стентирование или аорто-коронарное шунтирование в подавляющем большинстве случаев показатель того, что у пациента имеется атеросклеротическое поражение сосудов. Этот процесс, как правило, носит системный характер, и таким пациентам нужна как постоянная лекарственная терапия, как и системный подход к изменению образа жизни. Это регулярные аэробные физические нагрузки, снижение массы тела, отказ от курения, диета.
В программу на 2020 год были включены 23 препарата. Но уже прошел год, по вашему мнению, не нуждается ли этот перечень в расширении?
Филипп Палеев: Нынешний перечень включает основные препараты, необходимые для лечения пяти категорий пациентов высокого и очень высокого риска. Но всегда есть возможность его расширения и увеличения срока приема препаратов, возможно, до двух лет. Сейчас перечень анализируется, рассматривается возможность и целесообразность этих изменений в интересах пациентов. Я надеюсь, что в ближайшее время мы услышим о принятых решениях. Важно, что эта федеральная программа может усиливаться и дополняться региональными программами, здесь нет ограничений. Любой регион вправе предлагать своим жителям дополнительные льготы к уже гарантированным государством. Часть субъектов РФ действительно имеет собственные программы дополнительного льготного лекарственного обеспечения.
Есть ли уже данные о том, как сказывается на кардиологических пациентах перенесенная коронавирусная инфекция?
Филипп Палеев: Предварительный анализ показывает, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями коронавирусная инфекция протекала тяжелее. Как и при любой вирусной инфекции, в частности при гриппе. Первые 6 месяцев после инфекции - это период повышенного риска, который требует особого внимания и контроля как со стороны пациента, так и со стороны медицинских работников. Вероятность умереть в течение полугода у таких пациентов примерно в 2 раза выше. Поэтому сейчас разрабатываются новые рекомендации по диспансерному наблюдению тех, кто перенес COVID-19 и имеет сердечно-сосудистые заболевания.
Вакцинация, которая сейчас проводится уже массово, не представляет собой риск для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе?
Филипп Палеев: Прямых противопоказаний для вакцинации у таких пациентов нет. Но, конечно, есть ряд состояний, при которых она должна проводиться с осторожностью. В частности, к ним относятся и перенесенные острые сердечно-сосудистые события, например инфаркт миокарда или инсульт. Тем не менее пациенты, имеющие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, должны рассматривать вакцинацию как основной способ защиты от тяжелых осложнений, связанных с возможной вирусной инфекцией, и, соответственно, защиты своей жизни. Вот почему мы рекомендуем всем, кто имеет сердечно-сосудистую патологию, пройти вакцинацию.
На самом первом этапе пандемии активно обсуждался вопрос, что очень высок риск утяжеления коронавирусной пневмонии для людей с избыточной массой тела. С чем это связано?
Филипп Палеев: Многие люди, страдающие ожирением, имеют так называемый метаболический синдром, который включает и повышенное артериальное давление, и нарушение усвоения глюкозы - преддиабет, нарушение обмена холестерина. Кроме того, многие из них имеют признаки дыхательной недостаточности. Жир в брюшной полости поддавливает диафрагму, таким пациентам становится тяжелее дышать, они испытывают хроническую гипоксию. У многих встречается ночное апноэ, а это тоже фактор риска. Вот почему им сложнее пережить эпизод острого повреждения легочной ткани и резкого снижения уровня кислорода в крови, которые наблюдаются при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19. Но вес - это корректируемый показатель, его при желании можно снизить, в том числе и с помощью врачей. Несложно выполнять и многие другие правила здорового образа жизни: отказ от курения, регулярная физическая нагрузка, контроль за уровнем давления, сахара, холестерина и липидов. Если для корректировки последних показателей требуется определенная терапия, ее назначит врач. Мы в последние годы наращиваем объем минимально инвазивных вмешательств, операций, но при этом стараемся активно влиять и на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний. Я думаю, что на 70 процентов успех Национального проекта "Здравоохранение" будет зависеть именно от профилактики и от работы с плановыми пациентами на амбулаторном этапе, нежели с теми, кого привозят в больницу с острыми инфарктами, инсультами и т.д. Задача, безусловно, сложная, но, я уверен, выполнимая.