Пилотный эксперимент продлится три года. В нем участвует 15 частных медицинских организаций (их число может и увеличиться), а также телемедицинские сервисы "СберЗдоровье", "Доктор рядом" и цифровая платформа мониторинга состояния здоровья пациентов "М-Лайн".
Врачи клиник-участниц проекта после постановки диагноза при первой очной встрече с пациентом теперь могут в онлайн-формате выписывать рецепты на лекарства, дистанционно корректировать лечение или назначать его в тех случаях, когда оно не было назначено на очном приеме.
Федеральный закон о телемедицине, который узаконил общение врачей и пациентов в дистанционном формате, вступил в действие 1 января 2018 года. Согласно закону, врач не мог ставить диагноз по видеосвязи, первичный прием обязательно должен быть очным. Но по телефону либо интернету можно было получить медицинскую консультацию: врач мог заранее собрать жалобы пациента и составить анамнез, поставив окончательный диагноз при очной встрече с пациентом, и в дальнейшем корректировать лечение только очно. Онлайн-консультации проводились также в формате "врач-врач".
Рамочный закон об ЭПР, который допускал введение особого регулирования в телемедицине на определенный период, вступил в силу в январе 2021 года в связи с пандемией COVID-19. Тогда значительно возросла нагрузка на амбулаторно-поликлиническое звено, поэтому врачам фактически разрешили дистанционно подтверждать диагнозы пациентам с симптомами ОРВИ и COVID-19. В июле того же года были опубликованы поправки в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", позволяющие применять ЭПР в телемедицине. Теперь решение перешло в реальную практику. Все рекомендации и назначения, сделанные на дистанционных сеансах, приобретают правовую силу и могут стать предметом судебных рассмотрений при возникновении конфликтных ситуаций. Использование телекоммуникаций окажется большим подспорьем для фельдшеров и начинающих врачей. Предоставив более опытному и квалифицированному специалисту анамнез, историю болезни и данные обследования пациента, они смогут получить консультацию коллеги и поставить пациенту верный диагноз.
В случае положительных результатов пилот будет распространен на все медучреждения и станет новым важным этапом в развитии телемедицины - фактически узаконит широкое применение дистанционных технологий обследования и лечения.
С чего все начиналось
Сегодня слово "телемедицина" стало привычным. Но ее началом можно считать 1905 год - именно тогда состоялась первая в мире трансляция электрокардиограммы на расстоянии. С развитием технологий передачи видеосигнала появилась и первая видеоконференцсвязь: врачи и пациенты смогли обмениваться информацией, общаться, проводить консультации и лекции, разбор конкретных клинических случаев по видеосвязи. Первая в мире цветная видеоконференцсвязь между медицинскими работниками прошла в 1949 году.
В СССР с1960 по 1990 годы прошло огромное количество дистанционных консультаций, в основном в космической, морской и военной сферах. В частности, телемедицинские технологии активно использовались во время полета Юрия Гагарина - он был подключен к различным устройствам, которые передавали его данные, а врачи на Земле контролировали состояние космонавта.
В практическом здравоохранении России первые видеоконсультации были проведены в 1995 году в Санкт-Петербурге на базе Российской военно-медицинской академии. В 1999 году была создана московская корпоративная телемедицинская сеть, объединяющая 32 медицинских учреждения.
С 2000 года началось проведение выездных коллегий Минздрава России с применением телемедицинских технологий. Наконец, в 2001 году стартовала интеграция российских телемедицинских сетей с мировым информационным пространством - российские врачи могли обмениваться опытом и консультировать своих пациентов с зарубежными коллегами.
Сегодня ясно, что вопросы обеспечения лечебно-профилактических учреждений новейшим оборудованием постепенно решаются, но вот обеспечить каждую районную больницу специалистами высочайшего уровня невозможно. Решить эту задачу можно только при внедрении телемедицинских технологий в практику работы учреждений здравоохранения. Это особенно важно для нашей страны с ее огромной территорией, неравномерным распределением населения и концентрацией ведущих специалистов-медиков в крупных городах. Кроме того, телемедицина предоставляет новые возможности для реорганизации и интенсификации системы управления здравоохранением. Дистанционное повышение квалификации и обучение позволяет ускорить внедрение новых медицинских технологий и привлекать высококвалифицированных научных работников к преподавательской деятельности без отрыва от основной работы.
Сегодня телемедицинские возможности отдельных медучреждений уже перерастают в целостные цифровые экосистемы, объединяющие деятельность множества участников: поставщиков медицинских услуг, разработчиков ИТ-продуктов, пациентов, организаторов здравоохранения, социальных работников, координаторов и разработчиков долгосрочных медицинских программ лечения и сопровождения пациентов. И это становится условием быстрого и высококачественного развития здравоохранения в целом.
Основные форматы телемедицины
Телемедицинские технологии используются в различных целях. Прежде всего, это диалог между пациентом и врачом или между врачами в режиме реального времени. Во-вторых, это технологии записи, хранения и дальнейшей передачи данных, которые используются, если врач в данный момент недоступен или занят. Пациент может передать свое сообщение или записать видео, в которых описывает проблему, симптомы и т.д. Запись размещается на сервере, где к ней получает доступ врач-специалист, который может предварительно поставить или уточнить диагноз, назначить лечение и/или дополнительное обследование. Наконец, это может быть и удаленный мониторинг - чаще всего наблюдение за больным с хроническим заболеванием, уже установленным диагнозом и назначенным лечением. В этом случае медицинские работники контролируют его состояние с использованием дополнительных гаджетов, датчиков и т.п.
Телемедицина может использоваться также для обучения сотрудников, для помощи более опытных специалистов менее опытным, в том числе в процессе проведения операций, для организации медицинских консилиумов и т.д. При этом могут использоваться как Интернет, так и видеоконференцсвязь, аудиоканалы для передачи данных, дистанционно управляемые приборы с выходом в Интернет. Используются медицинские и радиологические информационные системы в целом, электронные медицинские карты и пр.
Одной из самых современных технологий телемедицины является роботизированная хирургия - она позволяет проводить операции дистанционно, когда врач-хирург находится в одном месте, а его манипуляции в удаленной операционной повторяет робот. Практика показала, что при этом действия робота могут быть даже более точными и тонкими, чем движения рук врача.
Возможности безграничны
- В современном мире телемедицина становится все более распространенной и востребованной формой оказания медицинской помощи, - считает руководитель маркетингового агентства "Ростсайт" Владимир Кривов. - Все разнообразие услуг телемедицины предоставляется не только медицинскими организациями, но и различными страховыми компаниями, сотовыми операторами и интернет-платформами. Передовые медицинские технологии и искусственный интеллект сокращают время и улучшают точность диагноза. Пациенты получают набор медицинских услуг прямо из дома, независимо от расстояния, что особенно важно для тех, кто живет в отдаленных регионах или сталкивается с физическими ограничениями. Студенты медицинских учебных заведений могут тренироваться на симуляторах виртуальной реальности, развивая свои навыки.
- Телемедицина все ближе к тому, чтобы стать стандартом взаимодействия врача и пациента в XXI веке, - отмечает руководитель компании "Нейротехнолоджи" Юрий Корюкалов. - Главными вопросами остаются качество диагностики и мониторинг процесса лечения. Здесь на помощь проходят современные экосистемы: используются медицинские трекеры, аналогичные популярным "умным" часам, датчики или целые комплексы по снятию ЭКГ. Врач получает оперативную информацию о состоянии пациента, при этом система сама указывает на показатели, требующие его внимания, и формирует список рекомендаций. При использовании нейросетей можно выявлять биомаркеры конкретных рисков или кризисных состояний здоровья.
- Хорошо зарекомендовал себя формат "врач-врач", позволяющий получить консультацию у коллеги - более узкого специалиста, - отмечает коммерческий директор компании "Новабиом" Мария Дринберг. - Услуга востребована между специалистами разного уровня, разных медучреждений и даже разных стран, и практикуется как государственными, так и частными клиниками. Чуть сложнее вопрос с пациентами. Некоторые настороженно относятся к рекомендациям специалиста, консультирующего их удаленно, без прямого контакта. Однако практика показала, что у лидеров рынка телемедицины довольно высокое качество врачебных консультаций. Внимательные и профессиональные врачи, способные быстро дать эффективные рекомендации оказались весьма востребованы. Практика показывает, что после тест-драйва услуги практически 100 процентов пациентов включили в свою жизнь дистанционные медсервисы.
- Новые возможности открывают устройства и приложения, позволяющие в реальном времени отслеживать показатели здоровья, - рассказал "РГ" исполнительный директор компании IT Test Денис Чекрыгин. - Они преобразуют, например, уход за пожилыми людьми. С помощью мобильного приложения сами пациенты могут самостоятельно следить за своим состоянием и вовремя принимать лекарства, а приложение для опекуна позволяет контролировать, принято ли лекарство вовремя, когда будет следующий прием, как чувствует себя пациент, какие записи он оставляет в аудио- и видеодневниках. Если прием лекарства пропущен или оно принято не в той дозировке, то опекуну на мобильное приложение приходит уведомление. То есть появляются персонализированные "умные" девайсы, позволяющие составлять планы лечения и реабилитации, а также отслеживать прогресс. Возможно, это позволит свести на нет и риск врачебных ошибок.
Перспективы обнадеживают
- Национальный проект "Здравоохранение" определил цифровизацию системы как одну из ключевых задач, - подчеркивает руководитель Школы медицинского бизнеса Анна Соломахина. - Обозначены такие задачи, как проведение мониторинга состояния здоровья пациентов благодаря использованию цифровых технологий; индивидуальное сопровождение пациентов по ОМС; создание и разработка цифровых сервисов для медперсонала и пациентов. Поставлена задача к концу 2024 года усовершенствовать систему не только для сбора и анализа данных, но и разработать для этого необходимые цифровые устройства, платформы и технологии.
О возможностях, которые предоставит здравоохранению экспериментальный правовой режим, и его ограничениях "РГ" рассказал директор по развитию бизнеса компании "Техлаб" Артем Магницкий.
- ЭПР дает весьма полное представление о том, как в ближайшие годы будет развиваться телемедицина в государственном секторе, - отмечает эксперт. - Например, теперь официально в таком формате нельзя будет консультировать несовершеннолетних, больных инфекционными заболеваниями, а также при заболеваниях, требующих экстренной или неотложной помощи. Сама консультация может быть посвящена только продолжению лечения, его коррекции и дистанционному наблюдению за пациентом, если диагноз ему уже был поставлен ранее врачом на очном приеме. Проводить телемедицинскую консультацию сможет врач той же медицинской организации, куда ранее обращался пациент очно, но со стажем работы по специальности не менее 7 лет. Консультация будет проводиться в формате видеосвязи, ее длительность - не менее 20 минут. Одновременно с этим в медицинских организациях усилится контроль за сбором и обработкой персональных данных пациентов. Гражданско-правовая ответственность за неправомерный доступ к таким данным будет возлагаться на организации, ответственные за их обработку. Качество телемедицинских консультаций будут оценивать с помощью анкетирования пациентов и выполнения плановых показателей.
Взаимодействие в формате "врач-врач" должно происходить между лечащим врачом и, например, консилиумом специалистов из профильного медучреждения - чаще всего это научные медицинские исследовательские центры (НМИЦ), - продолжает эксперт. - Такая коммуникация необходима в случае, когда у пациента непростое течение заболевания, поэтому важно получить "второе мнение" или оценку специалиста смежного профиля. В большинстве случаев это также телемедицина в формате видеосвязи. На первый план выходит такой формат, как "врач-куратор", который призван охватить ситуации, когда пациент, требующий особого внимания, оказывается вне зоны ответственности своего лечащего врача - например, в силу территориальной удаленности или отсутствия профильных специалистов поблизости. Например, после протезирования сердечного клапана и выписки из стационара пациент должен периодически наблюдаться у врача-кардиолога. А что делать, если он приехал на операцию из отдаленного села и не имеет возможности прийти к своему кардиологу?
Но первый его визит к врачу по правилам должен состояться уже в течение суток после выписки. В таком случае нужна возможность провести телемедицинскую консультацию, когда на месте провести осмотр может врач-терапевт или даже фельдшер, а кардиохирург и кардиолог с помощью телемедицинской системы - дать все необходимые рекомендации по ведению пациента и наблюдению за ним. Режим "врач-куратор" может быть необходим, если речь идет о наблюдении беременных, относящихся к группе риска, а также после процедуры ЭКО. Или когда бригады скорой помощи и выездные бригады сталкиваются с нестандартными ситуациями, требующими консультации более опытных специалистов.
- В результате слияния ИT-компаний, технологий, телеком-компаний и других участников, создается основа для государственно-частного партнерства в сфере цифрового здравоохранения, - резюмирует Анна Соломахина. - Это послужит толчком к появлению новых услуг и цифровых продуктов. Вторым важным аспектом является появление крупных медицинских центров, так называемых, "умных" госпиталей будущего, где будут сосредоточены все передовые возможности в лечении. В третьих, цифровые экосистемы дают возможность формировать персонифицированный подход к пациенту и за счет этого совершенствовать качество услуг. Цифровые экосистемы создают новые возможности как для ученых, врачей, инженеров, так и для страны в целом.