Ситуация непримиримая. Многие медики считают, что на них разворачивается травля, и предупреждают: если врачу (например, хирургу) "связать руки" угрозой суровой ответственности, он перестанет рисковать ради спасения пациента. И если "разогревать" в обществе градус агрессии по отношению к людям в белых халатах - нас в итоге просто некому будет лечить. Другая сторона возражает: самоотверженные и профессиональные врачи у нас, конечно, есть. Но есть и другие: пациенты реально сталкиваются с халатностью, некомпетентностью, вымогательством денег. И с этим надо что-то делать.
Конечно же, любой доктор должен отвечать за результаты своей работы. С другой стороны, мы видим, что порой врачей наказывают и даже лишают свободы в очень спорных случаях: делали все, что могли, пациента спасти не удалось, а в результате доктор становится обвиняемым в суде. Почему так происходит?
Доверяй, но проверяй
"Система контроля над врачебной деятельностью прописана очень четко, - считает доктор медицинских наук, член правления Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) Михаил Бяхов. - Первый уровень - в самом медучреждении. Завотделением проводит обход больных совместно с врачами, определяется тактика обследования и лечения, все это отражено в истории болезни. Перед выпиской больного завотделением проверяет и оценивает историю болезни по нескольким критериям. Далее ее проверяет зам главного врача по экспертизе. Последний уровень проверки - страховые компании".
В идеале все предусмотрено: в операционной медсестра обязана учитывать инструменты и перевязочные материалы, сверять их количество до и после операции. Тактику лечения тяжелых больных определяют коллегиально, на консилиуме. Молодых врачей курируют старшие товарищи. Каждый летальный исход разбирается на специальной комиссии, и если выявляются ошибки - проходит разбор на клинико-анатомической конференции. В обоих случаях привлекаются сторонние рецензенты.
Казалось бы, каждый шаг врача проходит под постоянным контролем, при такой системе вероятность ошибиться сводится к минимуму.
И все-таки эта система то и дело дает сбои.
Человеческий фактор
Конечно, большинство пациентов выздоравливает и вспоминает своих докторов с благодарностью. Тем не менее общая картина оценки тревожна: недавний опрос ВЦИОМ показал: лишь 9 процентов оценивают состояние здравоохранения на "хорошо" и "скорее хорошо". "Тройку" поставили 37 процентов. А более половины (52 процента) настроены критически.
"Конечно, бывают "проколы" из-за отсутствия материальной базы - скажем, больному нужно срочно сделать компьютерную томографию, а аппарат вышел из строя. Или в клинике недостаток препарата, и врач вынужденно сокращает больному курс лечения или уменьшает дозировку. В таких случаях ни о какой личной ответственности врача, конечно же, речи не идет, - говорит руководитель рабочей группы по qорганизации ОМС Всероссийского союза страховщиков Алексей Березников. - И все-таки две трети дефектов, выявляемых страховыми медицинскими компаниями при проверках, - это элементарные "забыл, не назначил, перепутал". То есть пресловутый человеческий фактор".
Эксперт рассказал о вопиющих случаях таких ошибок. Проверяли один из перинатальных центров, и выяснили: необходимые лекарства назначались недоношенным новорожденным без учета сниженной массы тела. В результате - у нескольких младенцев двукратная передозировка привела к тяжелой почечной и печеночной недостаточности. Больной должны были оперировать бедренную вену, но ошибочно убрали бедренную артерию. Массированное кровотечение. Ногу пришлось ампутировать. Родившую женщину из-за простуды, чтобы не заражала других, выписали домой. Состояние внезапно ухудшилось, лихорадка, послеродовой эндометрит. Спасти пациентку не удалось…Больной острым панкреатитом молодой мужчина помещен в хирургический стационар. Лечащий врач не обращает внимания на растущий лейкоцитоз, не проводит необходимых инструментальных исследований и выписывает пациента из стационара. А у того развивается панкреонекроз, сепсис, который привел к смерти.
Конечно, перечисленные ситуации - за гранью. Но таким трагедиям предшествуют другие, не столь вопиющие нарушения, не повлекшие за собой фатальных последствий. Отвечать за подобное, когда медики ошиблись, недоглядели, хотя для пациента все обошлось, - все равно нужно, безнаказанности не должно быть.
"При лечении больного врач просто обязан иметь в виду и собственную безопасность, тогда его ошибки будут сводиться к минимуму, - считает доктор Бяхов. - Для этого необходимо постоянно учиться, не стесняться привлекать более грамотных коллег в решении клинических задач. Не говорить, к примеру, что ты умеешь выполнять, например, гастрэктомию по поводу рака желудка, если ты самостоятельно выполнил меньше 30 таких операций. Это - недостаточный опыт, есть определенная кривая обучения, и так далее. Ошибка, как правило, совершается или по халатности, или от нехватки профессиональных навыков, то есть переоценки собственных возможностей".
Право жаловаться
Мы, пациенты, часто не можем объективно судить о качестве лечения, то есть работы врача. Мы скорее оцениваем "обертку": внимательный, выслушивает, отвечает на вопросы - значит, хороший доктор. Стало легче - тем более считаем, что повезло попасть в профессиональные руки. Но если исход лечения плохой, тут, даже если доктор сто раз прав и сделал все, что от него зависело, пациент зачастую недоволен. Отсюда и жалобы, и проявления агрессии в отношении врачей.
Между тем у пациентов есть законный способ защитить себя.
"Собственно, система контроля за деятельностью медучреждений выстраивается в интересах и пациента, и врача, - говорит сопредседатель Всероссийского Союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев. - Пациент имеет право сомневаться в результатах лечения и требовать проверить, правильно ли его лечили. Он вправе обратиться в свою страховую компанию, и она обязана отреагировать на жалобу. Еще одна контролирующая инстанция - Росздравнадзор. При этом, если проверка проводится непредвзято, если медицинская экспертиза выполняется компетентными экспертами (а врач все делал правильно), - ему нечего опасаться. Кстати, если "хронический" пациент столкнулся с нарушением своих прав, он может также обратиться и в пациентскую организацию".
В непредвзятости выводов при проведении медэкспертизы во время проверок, возможно, ключ решения проблемы. Глава Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль уже несколько лет продвигает идею создания независимой медэкспертизы - три первых таких экспертных центра в качестве "пилота" должны открыться в Подмосковье, Смоленской и Липецкой областях. По мнению Рошаля, независимый статус таких центров поможет объективно "разруливать" конфликтные ситуации между врачом и пациентом, не доводя дело до суда. Правда, для создания таких центров нужны вложения, и не малые. Остается открытым и вопрос, насколько экспертиза, созданная под эгидой медицинского сообщества, может быть действительно независимой.
Сейчас медицинскую экспертизу, если в результате жалобы пациента выясняется ее необходимость, проводит страховая организация, выполняются проверки и в системе Фонда ОМС. Кстати, расхожее пациентское мнение: доказать врачебную ошибку, даже если она очевидна, невозможно, поскольку эксперты, сами медики, всегда работают в пользу коллег. В союзе страховщиков уверяют, что это не так, экспертиза проводится независимо. Во-первых, к работе привлекают экспертов из других регионов, чтобы исключить круговую поруку, во-вторых, работают они по обезличенным документам.
"Созданная система контроля, включающая при необходимости и проведение медицинской экспертизы, вполне объективна, - настаивает Алексей Березников. - Проверки в системе ОМС проходят по двум направлениям: страховые компании работают по жалобам пациентов и, кроме того, выполняют плановые и целевые экспертизы в медучреждениях. Во втором случае это сотни тысяч проверенных историй болезни и амбулаторных карт на один миллион застрахованных. Если же говорить об обращениях граждан - речь идет примерно о 3500 жалоб в год. В 88% случаев выводы сделаны в пользу пациента, в 12% - действия медиков признаны обоснованными".
Михаил Бяхов тоже признает, что в большинстве случаев экспертизы проводятся объективно. И все-таки однозначно установить истину, по его мнению, возможно не всегда. "Сложность заключается в том, что медицина - это смесь ремесла и искусства. Это означает, что в сложных ситуациях однозначно толковать цепь событий, приведших к трагедии, не представляется возможным, - говорит эксперт. - Поэтому надо признать: спорные случаи были и будут, и выигрывает тот, у кого более грамотный адвокат".
Система координат
Чтобы спорных случаев было меньше, необходимы четкие критерии, по которым можно было бы судить: грамотно действовал врач или нет. В системе контроля, которую уже несколько лет выстраивает минздрав, ключевую роль играют клинические протоколы. По сути, эти документы описывают всю цепочку действий в отношении больного по всем основным видам заболеваний. Глава министерства Вероника Скворцова не раз подчеркивала: выполнение клинических протоколов, в написании которых принимали участие лучшие профильные специалисты страны, - это гарантия того, что пациент получит качественную помощь. Кроме того, для врача база данных таких рекомендаций (ее минздрав обещает сделать доступной на каждом рабочем месте) - подспорье в работе, помощь в выборе тактики лечения. Что касается возражений, что протоколы связывают врачу руки, не позволяют проявлять инициативу и принимать нестандартные решения, в минздраве утверждают, что это не так. Если ситуация с конкретным пациентом, особенности течения его заболевания не "вписываются" в прописанные алгоритмы, врач вправе применить индивидуальный подход в соответствии со своим опытом и клиническим мышлением.
Пока же, по словам министра, медиков будут "приучать" действовать в рамках правил: если доктор не раз игнорировал клинические рекомендации, это может говорить о его некомпетентности, а потому, если подобное обнаружится, его будут отправлять на переквалификацию.
В Росздравнадзоре тоже есть идеи, как улучшить качество медицины. Глава федеральной службы Михаил Мурашко предложил медицинским и фармацевтическим организациям активнее внедрять внутренний аудит. Для этого в Росздравнадзоре разработали и утвердили специальные чек-листы - алгоритмы таких проверок.
"Чек-листы, по сути, охватывают основные направления деятельности медучреждения, безопасности и прав граждан. Каждая организация имеет возможность для самотестирования в рамках внутреннего аудита на соответствие требованиям законодательства", - пояснил Михаил Мурашко.
Понятно, что если в клинике будет налажен бескомпромиссный внутренний контроль, дефектов в работе врачей будет меньше.
Сидеть или не сидеть
Впрочем, все эти рассуждения о "критериях" и "протоколах" рядовому пациенту малоинтересны. Для больного все просто: если врач лечит хорошо, ему надо сказать спасибо и платить такому доктору достойную зарплату. А если имела место халатность или некомпетентность - врач должен нести ответственность.
За рубежом за неумышленные ошибки врачей не сажают. Интересы и пациента, и доктора защищены страхованием врачебной ответственности. Если доказано, что пациент пострадал из-за неправильного лечения, он получает денежную компенсацию. При этом, если доктор уличен в том, что именно его действия нанесли пациенту вред, тюрьма ему не грозит. Но грозит фактически профессиональная смерть: его действия бескомпромиссно разбирают в профессиональной ассоциации, и если некомпетентность подтверждается, лишают права заниматься практикой.
Возможность ввести обязательное страхование ответственности врача (в первую очередь в высокорисковых областях медицины - хирургии, онкологии) обсуждалась и в нашей стране. Но модель эта дорогая, а потому до реальных шагов к ее исполнению дело не дошло.
Действующая сейчас внутриотраслевая система контроля (в ее основе - "треугольник": Росздравнадзор, ФФОМС, страховые медицинские компании) ответственность за нарушения и ошибки возлагает на медучреждение, персонально врача тут тоже не наказывают. Тем не менее едва ли не любой доктор работает под дамокловым мечом возможной уголовной ответственности - если расследованием смерти или нанесения тяжкого вреда здоровью пациента начинают заниматься правоохранительные органы.
И тут мнения даже в профессиональном сообществе расходятся. Одни считают, что в наших условиях уголовная ответственность медиков должна сохраняться, но распространяться не только на врачей, но и руководителей медучреждений. Ведь именно главный врач несет ответственность за создание условий работы своих подчиненных и за их профессиональный уровень. Разве возможно оставить безнаказанной, например, ситуацию, когда роженицу, пришедшую в роддом "самотеком" и без документов, оставляют на улице, и она умирает? Или когда из-за недогляда медперсонала в перинатальном отделении в неисправном кювезе от перегрева погибает младенец? (Все это - реальные случаи, увы).
Впрочем, по-своему убедительна и противоположная точка зрения: боязнь уголовной ответственности (не за бездеятельность, а за "неправильно" якобы проведенное высокорисковое лечение) толкает медиков на искажение истинной картины заболевания. Не случайно же есть такая расхожая фраза: история болезни пишется для прокурора. А в результате ошибки скрывают, а значит, не анализируют. На них не учатся. Вот почему нужно восстановить понятие презумпции невиновности врача.
Нам всем надо понять: можно и нужно стремиться свести врачебные ошибки к нулю, но совсем их избежать невозможно. В США, например, официально признано: количество летальных исходов из-за неправильных действий медиков занимает третье место в перечне основных причин после сердечно-сосудистых заболеваний и рака - более 250 тысяч таких смертей зафиксировано в 2017 году.
Истина, наверно, где-то посредине. Очевидно, нужно стремиться к четкому разграничению самого понятия "ошибка". Можно и нужно наказывать, если врач оставил пациента без помощи, или если не оказал ему ту помощь, которая была необходима. Но если в тяжелой ситуации врач боролся, но болезнь оказалась сильнее - здесь ставить клеймо "ошибка" нельзя. Было бы странно обвинять врача в том, что он не Бог.
На днях Федеральный фонд обязательного медицинского страхования впервые обнародовал сводную статистику по летальным исходам при оказании медицинской помощи. По данным за 9 месяцев 2017 года эксперты рассмотрели 417,5 тыс. историй болезни. Нарушения были выявлены в 48,5 тысячах случаев. При этом дефекты, которые привели к летальному исходу (в том числе нарушения при выполнении необходимых лечебно-диагностических мероприятий, несоблюдение клинических протоколов), имели место в 3 177 случаях. Доля страховых случаев, содержащих нарушения, за последние годы снизилась, но незначительно: с 22,6% в 2013 году до 21,7% в 2017 году. За это же время доля проведения тематических экспертиз качества медицинской помощи в объеме всех плановых проверок выросла в четыре раза.