"РГ" попросила директора территориального ФОМС Александра Данилова объяснить, действительно ли доктора получают за каждую "липовую" запись те суммы, которые мы видим в личном кабинете, и каким образом можно проверить достоверность данных о лечении.
Платят по тарифу
- Сервис показывает стоимость конкретной оказанной вам услуги. Но это не значит, что именно такая сумма была направлена в медучреждение и уж тем более конкретному врачу, - сообщил Данилов. - Каждый ваш прием у доктора оформляется как специальный счет, где содержится масса информации, а не только "цена". Счет направляется в страховую организацию для проверки и оплаты с учетом результатов контроля сроков, объемов и качества оказанной медицинской помощи. Но если для стационаров финансирование зависит от количества пациентов и объемов фактической медпомощи, то основная доля поликлинической медицинской помощи оплачивается по подушевому принципу - исходя из численности прикрепленного населения. При этом есть нормативы: сколько человек должен принять за смену врач той или иной специальности. Если удается установить, что какая-то запись в счете недостоверна, мы удерживаем стоимость соответствующей услуги из суммы финансирования по факту подтверждения ее недостоверности.
По мнению руководителя ТФОМС, врачам в поликлиниках нет резона выставлять фиктивные счета за ту медицинскую помощь, которая оплачивается по подушевому принципу. Возможно, виной всему ошибки операторов, которые вбивают данные в электронную систему. В Липецкой области проблему решили, объединив информационные системы поликлиник. Счета на услуги формируются автоматически на основе данных из электронных медкарт. Если пациент не записывался к врачу в электронной регистратуре (удаленно или через инфомат), страховая компания не принимает сведения о приеме.
- Допускаю, что есть элемент инерции: в прежние годы оплата зависела от реально оказанных медуслуг, завышать их объем докторам было выгодно, - предположил Александр Данилов. - Сейчас с выполнением плана по приему больных увязаны совсем небольшие суммы. Работу лечебных учреждений оценивают по 26 критериям, и объем помощи - лишь один из них. Мы резервируем часть средств, предназначенных для подушевого финансирования, и за счет этого можем мотивировать лучших и чуть сокращать содержание худшим. То есть при достижении плановых показателей поликлиника получает надбавку, при отставании - 85 процентов от "подушевой" суммы. Может быть, "приписки" делают для того, чтобы эту часть средств не потерять. Но я лично в это слабо верю.
Между тем сотрудница крупнейшей в Воронеже поликлиники № 4 сообщила "РГ", что "липовые" записи в картах действительно помогают заработать премию. Выполнить план приема подчас физически невозможно, а его невыполнение чревато потерей стимулирующих выплат. "Формально премия - три тысячи рублей, но на руки я получаю 800", - добавила врач. Подобные перекосы - не секрет для работников здравоохранения, ситуация по всей стране примерно одинакова. Но как устранить "системную ошибку", чиновники пока не придумали.
Последнее слово за пациентом
Если человек обнаружил "приписку" в бумажной медкарте или через электронный сервис, он вправе сообщить об этом в свою страховую организацию или на "горячую линию" ТФОМС.
- Нам важны такие обращения, поскольку мы призваны контролировать работу медиков, а без участия пациента это не всегда возможно. Ежемесячно фонд получает более миллиона счетов от поликлиник и больниц Воронежской области. Проверить каждый нереально. Документы проверяет специальная программа, потом формируются выборки для плановых проверок: например, мы смотрим, как шла диспансеризация, как лечили людей в дневных стационарах, с какими диагнозами пациенты умирали. Если в историях болезни что-то не сходится - организацию штрафуют, - заявил Данилов. - Но фиктивный прием в поликлинике может быть оформлен так, что эксперт ничего не заподозрит. И вот тут нам пригождаются обращения пациентов. Хотя бывает, что человек отзывает свою жалобу - вспоминает, что все-таки лечился.
В октябре в воронежский ТФОМС поступило около 60 обращений с указанием на недостоверные сведения о медпомощи. "Антилидерами" стали большие поликлиники Воронежа (№№ 4, 3, 10 и 5), по одной жалобе на работу амбулаторий в районах области. В ряде случаев эксперты действительно не обнаружили медицинской документации, которая бы подтвердила факт оказания помощи. Некоторые проверки еще не завершились.
Претензий не имеет
"РГ" проследила за судьбой двух обращений, касавшихся поликлиники № 4. В первом случае там якобы пролечили женщину, прикрепленную к медучреждению в противоположном конце города. "Когда-то я наблюдалась в 4-й поликлинике, но около десяти лет назад переехала и хожу к врачам по месту жительства, - объяснила пациентка. - В электронной регистратуре отражено, что я числюсь за поликлиникой в своем районе. Да и было бы странно ехать через весь город к травматологу, прием у которого значился в моем личном кабинете на сайте ТФОМС". Срок проверки по этому обращению продлен.
Во втором случае сомнительные данные касались очень пожилой женщины. Судя по записям в личном кабинете, она каждое лето по несколько раз ходит к терапевту. Родственников информация развеселила, так как бабушка не появляется в Воронеже с мая по октябрь. Сама пенсионерка только головой покачала: "Я свою карту забыла вернуть в регистратуру, там не могли ничего летом написать!" Семья сообщила о курьезе в страховую организацию, после проверки поликлинику оштрафовали. Через пару недель пациентке позвонила врач: мол, от вашего имени была жалоба, нас за это ругают, разве у вас есть претензии? Бабушка успела забыть о том, как рассматривала справку на экране компьютера, и очень разволновалась. Ей хотелось сохранить добрые отношения с доктором, к которому, не ровен час, придется когда-нибудь зайти. Женщина разрешила представителю поликлиники прийти к ней домой и подписала заявление о том, что претензий не имеет.
Махнуть рукой или пожаловаться
Проверить данные о своих медуслугах онлайн можно с 2016 года. Но, по словам Данилова, до октября 2018 года воронежцы этой возможностью почти не пользовались, запрошено было всего 600 справок. За две недели осени к сервису прибегло 5233 человека, которые зашли в личный кабинет 12,5 тысячи раз.
В других регионах внимание к сервису тоже не было постоянным. С одной стороны, чиновники при любой возможности призывают им пользоваться. С другой - подозревают, что вспышки народной активности кем-то управляются.
Стоит популярному блогеру обнаружить "липовые" данные о своем лечении, как об этом узнают тысячи подписчиков - и, естественно, тут же проверяют личные кабинеты.
Однако далеко не все, кто выплескивал свой гнев в интернете, удосужились составить жалобу в ТФОМС или страховую организацию. Причин много - лень, неверие в то, что кто-то станет разбираться в "приписках", нежелание ввязываться в борьбу. Те, кто ходит в поликлиники, нередко опасаются даже косвенно конфликтовать с докторами. Те, кто не ходит, склонны махнуть рукой. "Даже если каким-то врачам и заплатили за мое лечение на "бумаге", мне-то что? Не из моего кармана деньги брали, и ладно. У них зарплаты тоже невысокие", - объяснил житель Воронежа Борис.
На самом деле медпомощь в системе ОМС - за себя и за других - оплачивает каждый, кто работает "вбелую". Работодатели отчисляют в ФОМС пять процентов фонда оплаты труда. За неработающих взносы делаются из бюджета региона. Но и в нем нет "ничьих" денег, ведь казну пополняет каждый, кто платит налоги.
Справка "РГ"
Несколько лет назад пациентам больниц и поликлиник выдавали бумажные справки, где можно было узнать, какой вид услуги был оказан и сколько она стоила. Сейчас обязанность предоставлять такие данные лежит на страховых организациях, выдающих полисы ОМС. В 2017 году в Воронежской области заработал онлайн-сервис информирования граждан. Войти в него можно со страницы https://info.omsvrn.ru/, пользуясь данными учетной записи на портале госуслуг (gosuslugi.ru). Зарегистрироваться там вправе любой гражданин РФ. Подтвердить аккаунт на "Госуслугах" можно в МФЦ, на почте, в отделениях Пенсионного фонда или органа соцзащиты. В личном кабинете на сайте ТФОМС доступны данные о медуслугах и их стоимости с января 2016 года.