Вопросов масса. Как избежать непомерной нагрузки на семьи и острых конфликтов? Ведь если семья определила человека в интернат, вряд ли родственники согласятся добровольно забрать его оттуда назад. И что делать с теми больными, которые во время обострения могут становиться опасными для других? Вопросы не праздные, а тема важная, потому что людей с психическими отклонениями, только по официальной статистике, у нас в стране более четырех миллионов.
Как помочь
В любом случае нам нужна четко выстроенная служба психиатрической помощи и реабилитации больных, которые завершили курс лечения в стационаре и вернулись домой. Причем помощь эта не только медицинская - работа психотерапевтов, психологов, педагогов, социальных работников с такими пациентами не менее важна.
Чтобы понять, как это может работать, отправляюсь на север Москвы, в медико-реабилитационное отделение (МРО) психоневрологического диспансера № 19, филиала ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина, которым руководит Олеся Шагарова. Здесь работают так, что многие люди, из-за болезни выпавшие из жизни, годами отказывавшиеся от общения, находят друзей, занятия по душе, а кто-то и работу.
- Нашему отделению два года, - говорит завотделением врач-психиатр Сергей Ветошкин. - Работаем по принципу дневного стационара: наши пациенты приходят к нам утром. Сейчас у нас около 50 человек. Помимо контакта с врачом, медикаментозной терапии их ждут занятия - индивидуальные и в группах с психологом и социальным педагогом.
"Называй меня на вы"
В комнате в удобных креслах кружком расселась группа из 10 пациентов. Клинический психолог Инна Звягельская объявляет тему занятия: "Личные границы". Как правильно обратиться к незнакомому человеку? Как добиться от партнера желаемого, не давя на него? Как найти компромисс, если один хочет одного, а другой - противоположного? Что такое жесткие и мягкие границы и почему трудности в жизни во многом связаны с неумением отстроить свои границы нормально? Занятие проходит в форме диалога: психолог не просто объясняет не самые, в общем-то, простые вещи, но задает вопросы, предлагая пациентам поразмышлять и высказаться. Сначала - теоретически.
А потом начинается самое интересное. Пациенты разыгрывают сценки-диалоги по заданному Инной сценарию. Например, нужно было поставить на место - не грубо, но твердо - бесцеремонного человека, обратившегося к незнакомому собеседнику на ты. И тут оказалось: кто-то теряется и не знает, как лучше вести себя в такой ситуации, а кто-то находит верный тон с легкостью. По сути, идет тренинг по умению вступать в контакт с людьми и выстраивать общение.
"Для многих наших пациентов это сложная работа, - объясняет Инна Звягельская. - Ведь к нам приходят люди, которые годами могли лежать на диване, отвернувшись от всех, уткнувшись в стенку. Депрессия и апатия - спутник многих психических расстройств, и в такое время, рассказывают нам наши пациенты, нет сил себя заставить даже простейшие действия сделать - умыться, почистить зубы…"
Кто-то понимает, что болен, хочет выкарабкаться и надеется, что ему помогут. С такими пациентами проще. Но есть и другие - немотивированные, ни во что не верящие. "Главная проблема с такими - заставить захотеть позаниматься, - рассказывает Инна. - Сначала стараемся уговорить хотя бы посмотреть, как это происходит. Мотивируем, приводим примеры других больных, убеждаем всеми силами. Начинают ходить на группы - становится интересно, и человек начинает потихоньку выбираться сам".
Знаменитости с психическими особенностямиДоигрались до театра
Кстати, из таких мини-сценок, регулярно разыгрываемых на занятиях с психологом, год назад в отделении родился… театр. "Это наше ноу-хау. Предложили его организовать сами пациенты, - говорит Инна. - Театр психологического этюда - проигрываем разные жизненные истории, психологические проблемы. Пациенты сами пишут сценарии, сами играют, а теперь даже снимать стали на видео. Через театральные занятия прошло уже около 40 человек. Кто-то пролечился и ушел. Кто-то устроился на работу. Были и такие, кто попробовал - не понравилось. Но костяк - 24 человека - сдружились. Общаются и вне диспансера, в гости друг к другу ходят, дни рождения празднуют. И не поверишь, что это были люди, вырванные болезнью из жизни".
Из этой группы самых активных половина за последний год ни разу не ложились в стационар - не было обострений болезни. Семеро устроились на работу. "А четверых сейчас устраиваем на учебу - в колледжи. Такой вот результат", - говорит Инна Звягельская.
"Никогда не работал"
Кстати, с работой пациентам РМО тоже помогают. Педагог, специалист по социальной работе Яна Панина тоже расширяет границы мира пациентам отделения. "Мы бываем и на экскурсиях, и на выставках, - рассказывает Яна. - Но главное, стараемся помочь тем, кто может и хочет работать, найти подходящее место и устроиться".
Здесь даже резюме пациентов учат писать правильно. Инна Звягельская проводит специальные тренинги по трудоустройству. "Ну, вот посмотрите, с чего начинал один наш пациент: возраст, пол, фраза "нигде никогда не работал" и даже вместо фотографии додумался непонятный "аватар" поместить, - ничего, справились. Теперь он вполне успешно работает в крупной торговой сети", - рассказала Инна. А Яна с пациентами бывает на ярмарках вакансий, помогает подобрать подходящее рабочее место.
Вот только несколько историй, как специалисты МРО помогли больным найти себя. Имена пациентов называть нельзя, фотографировать их лица тоже - таков закон. Но все эти истории реальны.
Аня. 24 года. Красавица и умница. Но в семья так глубоко погрузилась в религию, что ребенок кроме молитв не занимался больше ничем. У девочки начались галлюцинации, диагноз - психоз. Специалисты МРО работали и с девушкой, и с семьей - мамой, тетей, убедили уменьшить количество обрядов. Ане подобрали медикаментозную терапию. И помогли устроиться на работу. Начинала Аня заниматься с детьми-инвалидами, разрисовывала с ними игрушки. Сейчас - поменяла работу, она администратор в фитнес-клубе, и очень довольна.
Василий. 33 года. Диагноз - шизофрения. Не работал несколько лет, жил с мамой, на пенсию по инвалидности. Когда попал на терапию, почти не общался - не хотел, ко всем относился подозрительно. К счастью, с мамой был хороший контакт, и она помогла уговорить его ходить на тренинг для улучшения общения. Недавно нашел работу - раздатчиком газет. Зарплата, кстати, вполне приличная для неполной занятости - 20 тысяч рублей в месяц. С утра работает, в отделение приходит к 11, где продолжает лечение и реабилитацию.
Ксения. 32 года. Лечилась от бреда преследования, доходило до мыслей о суициде. Живет с дедом. Других родных нет. Подобрали терапию. А с тренингами шло неровно: то бросала, то снова начинала заниматься. На одном из занятий познакомилась с пациентом - сейчас у них любовь. И состояние обоих тоже улучшилось. Ксения пошла на работу - ее взяли в колл-центр крупной компании.
Владислав. 34 года. Не работал более восьми лет. Жил с родителями. Друзей не было. На тренинги начал ходить сам, добровольно. И добросовестно. Потом стал одним из инициаторов создания театра. Он же написал первый сценарий. Сейчас он тоже устроился на работу - в сетевой супермаркет, сначала временно, а теперь справляется с полной пятидневной неделей. В отделение поэтому заглядывает редко. Но с театральными друзьями встречается регулярно.
"Вот это - реальная социализация, - констатирует Инна Звягельская. - И очень хорошо, что есть закон, по которому работодатели обязаны выделять квоты на рабочие места для инвалидов. Это здорово облегчает наши задачи по поиску подходящего места для наших пациентов".
Штучная работа
Сергей Ветошкин, психиатр
Главная наша цель - добиться, чтобы состояние психически нездорового человека улучшилось и было стабильным, чтобы снизить риск госпитализаций с обострениями или ухудшением в психиатрический стационар. То есть наши пациенты должны уметь жить самостоятельно, обслуживать себя - это задача-минимум. А задача максимум - социализировать человека настолько, чтобы он мог работать и жить обычной жизнью. Отделение работает по полипрофессиональному принципу: в реабилитационной работе задействованы психиатр, психотерапевт, психолог, социальный работник. К каждому пациенту подход индивидуальный, или как сейчас модно говорить, персонифицированный. Помочь можно всегда, другое дело, что больные, их родные не всегда об этом знают. Мы задались целью заполнить этот информационный вакуум, просмотрели наш Рунет, и поняли: доступной информации по психореабилитации мало, она разрозненная. Так родилась идея сделать удобный и наглядный сайт, где можно увидеть и наши методы работы, и результаты.
Сейчас в психиатрии происходят коренные изменения модели оказания помощи. Акценты смещаются со стационарной помощи на амбулаторную. В Москве, например, из 17 психиатрических больниц осталось три, плюс клиника неврозов и детская профильная больница. Значит, надо активнее развивать альтернативные виды помощи, стационарзамещающие технологии. Но пока дневных стационаров и медико-реабилитационных отделений по типу таких, как наше, на мой взгляд, не достаточно.
*Это расширенная версия текста, опубликованного в номере "РГ"