Так, рак щитовидной железы может протекать 20-30 лет, в течение которых пациент может продолжать обычный образ жизни. В другом случае тот же рак может убить человека за полгода. Поэтому важным шагом в развитии онкологии было выделение групп заболеваний, отличающихся по агрессивности и чувствительности к терапии.
В настоящий момент "золотым стандартом" в онкологии является гистологическое исследование. Оно позволяет выделить отдельные формы, типы и подтипы опухолей, прогнозировать развитие каждой из них по отдельности, определить тип лечения. Однако с развитием методов диагностики появилась возможность более глубокого изучения опухоли и определения ее молекулярных характеристик, что позволило более четко стратифицировать типы онкологических заболеваний. Произошел сдвиг парадигмы от лечения типа онкологического заболевания к лечению конкретного пациента и конкретной опухоли. Принцип, учитывающий особенности каждого пациента, лежит в основе персонализированной медицины, которая находит свое дальнейшее развитие в т.н. прецизионной, то есть точной медицине (precision medicine). Ее отличие в том, что при выборе лечения используется информация о полном наборе молекулярных изменений в клетке.
Опухоли даже одного типа могут существенно различаться набором таких изменений. Поэтому картина даже хорошо изученного онкологического заболевания может принципиально отличаться от привычной. Оценка этой информации позволяет максимально точно подбирать лечение для каждого пациента, а также открывает возможность использования так называемой таргетной (target - цель) терапии у конкретного пациента. В результате такого подхода к лечению многие онкологические пациенты получили возможность не просто продлить свою жизнь, но и улучшить ее качество, а некоторые - шанс на полное исцеление.
Генетический портрет опухоли
Прежде онкологи имели лишь узкий набор биомаркеров с относительно доказанной эффективностью. С появлением и развитием молекулярно-генетических тестов онкодиагностика вышла на новый уровень. Сегодня есть арсенал методов, которые позволяют выявлять молекулярные нарушения на любом уровне функционирования опухолевой клетки, будь то изменение в структуре или последовательности ДНК, изменение в составе белков или в процессах метаболизма.
Наиболее широко применяемым методом является определение мутаций и перестроек в последовательности ДНК. Методы их определения непрерывно совершенствуются, в клиническую практику входят более чувствительные и высокопроизводительные, их высокая точность дает возможность определять даже редкие мутации и проводить анализы крови (жидкостная биопсия).
Еще 20 лет назад нам был доступен просмотр только одного гена за один тест, на это уходило около двух дней. Сейчас появилась возможность проводить полную оценку генетического портрета опухоли за 2-5 дней и накапливать эти данные для дальнейшего анализа. Технология секвенирования нового поколения (NGS) позволяет "прочитать" одновременно сразу несколько участков генома, что наряду с высокой чувствительностью является главным отличием от более ранних методов. Поэтому на сегодняшний день NGS является основным методом, применяемым в современных исследованиях и создании баз данных. Такие базы данных в дальнейшем используются для выявления новых клинически значимых мутаций, уточнения их роли в патогенезе опухоли и влиянии на ее характеристики.
При использовании молекулярных методов исследования можно обходиться минимальным количеством биологического материала, а большую его часть сохранить для более глубокого изучения в дальнейшем при появлении новых методов анализа. Основным средством для решения таких задач стал биобанкинг - сбор и накопление опухолевого материала, а также образцов крови с последующим хранением в условиях глубокой заморозки. Это позволяет создать библиотеку, которая становится незаменимым помощником при принятии сложных решений в диагностике. С развитием цифровых технологий появляется возможность переносить данные из ежедневной клинической практики в цифровое пространство и создавать базы данных, в которых можно оценивать как эффективность работы врачей, так и отвечать на новые научные запросы. Это выводит медицину на новый уровень, и, используя методы статистического анализа, позволяет понять, почему, например, мы получаем те или иные осложнения, или какая лечебная тактика лучше подходит определенной группе пациентов.
Решение для каждого
Использование новых методов диагностики и анализа данных позволяет четко выделять группы пациентов, у которых будет эффективна именно инновационная терапия. Комплексное геномное профилирование позволяет выявить потенциальные мишени для всех разрабатываемых в мире препаратов и, если возможности стандартных схем исчерпаны, выработать индивидуальную схему лечения. Применение метода с заранее известной эффективностью значительно снижает стоимость лечения онкологических пациентов в целом.
Несмотря на преимущества новых методов молекулярной диагностики, далеко не всегда они применяются в рутинной практике. Для их внедрения требуется множество сравнительных и подтверждающих исследований. Сегодня в большинстве национальных медицинских исследовательских центров России есть вся необходимая инфраструктура для их проведения. Появились и готовые решения как российских, так и зарубежных производителей для проведения комплексного геномного профилирования в различных областях медицины, в частности в онкологии. Следующим шагом является их апробация в клинической практике и внедрение в качестве медицинских услуг. Ключевой задачей на сегодня является валидация разработанных методов и сопоставление с существующими подходами.
Широкое внедрение методов молекулярной диагностики позволит существенно повысить эффективность терапии и качество жизни онкологических пациентов, а также сократить общие затраты на лечение.
Нельзя друг без друга
Развитие персонализированной медицины невозможно без взаимодействия между медицинскими центрами, лабораториями и фармкомпаниями. Эта тенденция наблюдается во всем мире. В частности, многие исследования по определению риска рецидива онкологических заболеваний и молекулярному профилированию проводятся именно в сервисных лабораториях. Такого рода партнерства позволяют медицинским учреждениям осуществлять высококачественную диагностику даже при отсутствии собственной инфраструктуры. Взаимодействие с фармкомпаниями обеспечивает наиболее быстрый доступ к современным препаратам (таргетная терапия, иммунотерапия). А также позволяет наиболее точно формировать цели для будущих исследований и поиска новых препаратов.
С развитием фармацевтики молекулярная диагностика становится все более и более важной сферой, которая определяет, какой препарат и почему будет показан пациенту и обеспечит эффективность его лечения. Но без диагностики препарат будет бесполезен. Разрабатывая и выпуская на рынок новейшие препараты таргетной и прецизионной медицины, производитель все больше будет зависеть от развития диагностики. И все чаще будет опираться на них при выпуске новых лекарств. В онкологии дальнейшее развитие, безусловно, будет идти именно в этом направлении. Соответственно, должны формироваться механизмы регистрации, оценки и применения подобных инновационных решений.
Виктория Морецкая, руководитель отдела молекулярно-генетической диагностики компании "Рош Москва":
- Рациональным диагностическим решением является комплексное геномное профилирование (КГП) опухоли с выявлением всех клинически значимых изменений. Оно предполагает выбор наиболее эффективной терапии, что, в свою очередь, может отсрочить прогрессирование заболевания. Активное внедрение КГП в рутинную онкологическую практику может оказать существенное влияние на снижение смертности от злокачественных новообразований, что поможет достичь целевых показателей эффективности онкологических служб субъектов Российской Федерации.
Дмитрий Власов, медицинский директор компании Bayer:
- Инновационные молекулы, доступные нашим пациентам уже сегодня, продлевают жизнь. Одним из примеров подобных "прорывов" является таргетная альфа-терапия, увеличивающая общую выживаемость мужчин, страдающих одним из самых распространенных видов злокачественных новообразований - раком предстательной железы. В ближайшей перспективе для пациентов в России станут доступны и препараты, предназначенные для терапии опухолей, развитие которых связано с изменениями отдельных генов. Данные препараты можно применять для лечения многих видов рака, вне зависимости от локализации, имеет значение только соответствующее генетическое изменение. Наш профессиональный и социальный долг - приложить все усилия, чтобы эти инновации как можно скорее были доступны для пациентов, чьи заболевания до сих пор были неизлечимы.
Для развития проектов в области персонализированной медицины в онкологии крайне важно развивать сотрудничество с научными центрами, в ходе которого идет разработка новых молекул и решений. Обладая серьезной экспертизой в области ядерной медицины, Bayer осуществляет поддержку таких проектов. Международное сотрудничество, участие в совместных научных и стартап-проектах в области исследований и разработок - один из важных путей развития направления, которое обеспечит большую доступность инновационных препаратов для россиян.
Алексей Шавензов, директор по взаимодействию с государственными органами власти компании "Джонсон&Джонсон":
- Сегодня инновационные технологии в здравоохранении развиваются настолько стремительно, что существующие регуляторные системы вскоре могут оказаться не готовы к их принятию. Терапевтическая медицина двигается по пути персонификации. Унифицированные регуляторные механизмы (например, проведение локальных клинических исследований на популяции или экспертиза качества препарата в лаборатории регуляторных органов) могут быть неприменимы для таких индивидуализированных решений, как генетически модифицированная аутологичная Т-клеточная иммунотерапия. Работа по созданию современного российского регуляторного пространства в отношении подобных инноваций должна проводиться заранее, в тесном сотрудничестве с профессиональным сообществом и с учетом уже накопленного международными регуляторными агентствами (такими, как FDA и EMA) опыта.
Сергей Андреев, директор по лабораторной диагностике "АстраЗенека", Россия и Евразия:
Основой современного подхода к лечению онкологических пациентов является применение "таргетных" препаратов. Более 70 процентов новых лекарственных препаратов для назначения требуют выявления молекул-мишеней, и лабораторная диагностика требует все более современных методов. Генетическими маркерами для назначения "таргетной" терапии являются наследственные или опухолевые (соматические) мутации. В силу требований к сертификации и регистрации тест-систем, клинические лаборатории проводят исследование стандартных мутаций методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Выявление расширенного спектра мутаций методом геномного профилирования (NGS) позволяет расширить количество пациентов с высокими шансами на излечение. Панели, объединяющие в себе десятки генов, связанных с заболеваниями, анализируют в крупных лабораториях, имеющих лицензию для научных исследований, однако в стандартной клинико-диагностической лаборатории такая услуга пока не доступна. Регистрация высокотехнологичного оборудования и панелей для анализа генов в Росздравнадзоре ведется, однако процедура новая, и требует принятия нестандартных решений, также как и внесение данной услуги в стандарты оказания медицинской помощи и в ОМС.