О том, как депутаты Госдумы пытаются навести порядок в этой проблеме, "РГ" рассказал член Комитета Госдумы по бюджету и налогам Айрат Фаррахов.
Айрат Закиевич, в этом году уже был принят большой пакет поправок в 44-ФЗ, которые касаются закупочных процедур, и сейчас готовится второй пакет. Улучшит ли это лекарственное обеспечение населения?
Айрат Фаррахов: Согласно докладу Счетной палаты, представленному в Думе по итогам 2018 года, 38 процентов нарушений выявлено в госзакупках. Объем ассигнований федерального бюджета, направляемых на лекарственное обеспечение граждан, в 2019 году составляет 146 миллиардов рублей. За счет ресурсов ОМС на закупку лекарств будет направлено 204 миллиарда, субъекты Федерации на эти цели направляют около 80 миллиардов. Суммы огромные. Но в первом полугодии 2019 года уже было сорвано более четверти тендеров с суммарным объемом до 40 миллиардов рублей. Причина - неоправданное усложнение системы закупок лекарств. Результат - сорванные поставки, в основном в регионах. То есть пациенты не получили своевременно необходимые препараты, гарантированные государством. В весеннюю сессию мы приняли 128 поправок в ФЗ-44. Они были нацелены в основном на упрощение процедуры закупок, повышение прозрачности и снижение барьеров. Но поправок было представлено значительно больше, однако часть из них нуждалась в доработке.
Доработанные поправки и вошли во второй пакет?
Айрат Фаррахов: Мы вместе с первым заместителем руководителя фракции "Единой России" Андреем Исаевым направили в рабочую группу по совершенствованию ФЗ-44 и правительство семь приоритетных предложений и еще 13 предварительных, над которыми необходимо еще поработать. В пакет входят несколько важных поправок, которые носят системный характер. Первая - об исключении закупок путем проведения запроса предложений - в обычной и электронной формах. Вторая касается разрешения закупать наркотические средства у уполномоченной организации без проведения торгов.
Дело в том, что в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" у нас в стране введена государственная монополия на виды деятельности, связанные с оборотом наркотических средств и психотропных веществ. Каждый субъект РФ своим нормативным актом определяет одну уполномоченную организацию. Минпромторг России утверждает квоты на производство и предприятие-изготовитель. Но заказчик не имеет права заключить прямой договор с уполномоченной организацией. Он вынужден объявлять торги на закупку наркотических средств и психотропных веществ, лишь формально соблюдая требования закона о контрактной системе. Это затягивает сроки, приводит к лишним затратам. Принятие поправки будет способствовать развитию паллиативной помощи и сокращению бюрократических процедур. Мы также предложили включить в ФЗ-44 разрешение закупать лекарства для льготных категорий граждан без доведенных лимитов финансирования. Например, разрешить закупку на следующий год на сумму, не превышающую полугодовой лимит.
Почему возникло это предложение?
Айрат Фаррахов: Государство обязано с 1 января обеспечить лекарствами льготные категории, в том числе и вернувшие себе право на получение государственной социальной помощи. Такие закупки имеют значительный объем (с учетом дозировок и лекарственных форм это более 600 позиций). Поставщики должны быть определены не менее чем за 4-5 месяцев до начала отпуска гражданам лекарств (то есть желательно еще в августе), чтобы все успели провести торги, подписать контракты и до 20 декабря поставить закупленные препараты на склад. А федеральный закон о бюджете принимается позже.
Распределить ассигнования на эти цели до его принятия невозможно. Кроме того, нормативно-правовой акт правительства РФ о распределении субвенций субъектам РФ на финансовое обеспечение этой социальной услуги принимается, как правило, в конце декабря. А лимиты бюджетных обязательств и предельные объемы финансирования доводятся только в феврале следующего года. Соответственно, торги на второй квартал следующего года регионы могут объявить не раньше марта. В результате лекарства могут быть поставлены не раньше июля. Из-за этого с марта по середину июля пациенты не получают необходимых лекарств, что, конечно, вызывает социальную напряженность. Наша поправка эту ситуацию исправит.
Еще одна внесенная вами поправка касается долгосрочных контрактов при закупке иммунобиологических препаратов, в первую очередь вакцин. Чем она вызвана?
Айрат Фаррахов: Национальный календарь прививок предусматривает вакцинацию от 12 инфекционных заболеваний. Во многих развитых странах он шире и охватывает больше инфекций. Расширение календаря определено в качестве одного из приоритетных направлений для здравоохранения. На закупки вакцин для календаря в этом году выделено 18 миллиардов рублей, но на его расширение дополнительных средств нет. Особенность отрасли в том, что процесс создания и производства иммунобиологического препарата очень долгий (до 10 лет) и технически сложный.
Мы считаем, что долгосрочные контракты дадут предприятиям возможность возврата инвестиций, вложенных в разработку и вывод новых вакцин на рынок, обеспечат перспективное планирование производства. А госзаказчик наряду с экономией бюджетных средств получит новые вакцины и расширение национального календаря прививок без дополнительных ресурсов.
Существующая система госзакупок лекарств критикуется из-за использования единственного критерия - цены. Есть ли у законодателей планы по расширению критериев?
Айрат Фаррахов: Внедрение концепции 4П медицины в государственном здравоохранении провозглашено Минздравом России. Персонализация, активное развитие биоаналогов, вопросы взаимозаменяемости лекарств требуют применения совсем иных методов оценки при госзакупках. Негосударственные частные клиники не используют для этих целей аукционы. Критерий цены там не является ключевым. Мне кажется, что при условии активной цифровизации будущее - не за закупками по конкурсу, а за предоставлением услуги по обеспечению необходимым препаратом и медизделием.
Пример: хирург проводит процедуру стентирования. У него должен быть не один стент, а выбор из 15, потому что он не знает, какой именно понадобится конкретному пациенту. И в идеале оплата должна быть за тот, который использован. То же самое с лекарствами - у врача должен быть выбор при лечении одной и той же патологии у разных больных. Мы не сможем обеспечить качество лечения без этого. И, конечно, ни одна страна не сможет выдержать постоянного роста расходов на медицинскую помощь, поэтому необходимо повышать значение прямых переговоров с производителем.
В мире используются разные подходы к включению препаратов в ограничительные перечни (ЖНВЛП и др.). Как вы считаете, нужны ли они сегодня?
Айрат Фаррахов: Ограничительные списки необходимы, они выполняют ряд важных функций. Но важно обеспечить баланс между перечнями, гарантиями государства по лекарственному обеспечению граждан и его возможностями по финансовому обеспечению этих гарантий. Иначе возникает серьезнейшая кадровая проблема - врачи уходят, они не хотят работать в условиях, когда система не сбалансирована и они не могут назначить больному препарат, не узнав предварительно, есть ли он в наличии. Но в первую очередь необходимо определиться с моделью дальнейшего развития лекарственного обеспечения: будет ли это лекарственное страхование, возмещение, элементы соплатежа и т.д. Мне кажется, что это позволит добиться лучших результатов при имеющихся финансовых ресурсах.
Для снижения цен на лекарства в мире используются разные механизмы: долгосрочные контракты, прямые переговоры с производителями, риск-шеринг. Как вы оцениваете перспективы их применения в нашей стране?
Айрат Фаррахов: Долгосрочные контракты - отличный инструмент повышения эффективности расходов. Бюджетное законодательство и сегодня позволяет формировать долгосрочные контракты, но этот механизм еще никогда не был использован. Сейчас мы как раз работаем над подходами к заключению долгосрочных контрактов на срок, выходящий за пределы бюджетного цикла. Прямые переговоры с производителем - также эффективный механизм сдерживания расходов на лекарства. Вот свежий пример: недавно минздрав зарегистрировал препарат для лечения одного из орфанных заболеваний.
К нам не раз обращались за помощью родственники таких пациентов, поскольку стоимость курса лечения превышает 45 миллионов рублей. Но после регистрации обеспечение им становится расходным обязательством субъекта РФ - в соответствии с федеральным законом об охране здоровья. Однако для большинства субъектов, за редким исключением, это неподъемно. Многие страны, принявшие решение о регистрации этого препарата, предварительно проводили переговоры с производителем для достижения приемлемой цены и добились результата. У нас прямые переговоры, к сожалению, не проводятся, в результате пациенты остаются без лечения. Эта процедура должна применяться автоматически при принятии решения о регистрации дорогостоящих препаратов. А обеспечение ими обязательно должно быть включено в федеральную программу.