Армаис, вот мы удивляемся, почему, казалось бы, такие страны, как Италия, Испания, Германия с далеко продвинутой медициной, с уникальными технологиями, даже США, которые тратят на медицину чуть меньше, чем на оборонную промышленность, оказались неспособны противостоять эпидемии COVID-19. Заболеваемость и смертность там порой зашкаливают.
Армаис Камалов: Не надо путать два совершенно разных понятия: уровень развития медицины и система здравоохранения. Да, в этих странах появляются самые современные методы диагностики, разрабатываются высокие технологии лечения многих сложных заболеваний, создаются лекарственные препараты нового поколения. Но при этом система здравоохранения в этих странах не совершенна. Она не готова к мобилизационным процессам, необходимым при эпидемических вспышках. Наверное, потому, что у них не было и нет таких великих организаторов здравоохранения, как Николай Александрович Семашко, который стал основоположником системы здравоохранения в СССР.
Если не возражаете, то немного истории. Постановлением ЦИК и Совнаркома СССР от 23 декабря 1933 года была создана Государственная санитарная инспекция для руководства работой органов государственной санитарной противоэпидемической службы на территории страны. Мы подзабыли, что за все годы Второй мировой войны в нашей стране не было ни одного эпизода эпидемии. Еще напомню: в 1978 году Международное совещание в Алма-Ате под эгидой ВОЗ признало организацию первичной медико-санитарной помощи в СССР, ее принципы, как одну из лучших в мире.
А потом…
Армаис Камалов: Так называемая оптимизация здравоохранения, начатая в 2016 году, привела к сокращению количества лечебных учреждений и врачей. Служба инфекционной помощи в стране была сокращена. Меньше стало инфекционных больниц, а главное, специалистов этого профиля. Оставшаяся инфекционная служба была переведена в систему ОМС. Ее финансирование стало зависеть от числа пролеченных больных. Это абсолютно нелогично, поскольку инфекционная служба большую часть времени находится в режиме ожидания. А тут заявил о себе COVID. Многие клиники городского подчинения были в срочном порядке перепрофилированы в инфекционные больницы. Более того, под перепрофилирование попали практически все федеральные специализированные медицинские учреждения с их уникальной инфраструктурой и коллективами. В результате клиники вынуждены были приостановить и свою научно-образовательную деятельность, и основную медицинскую: оказание специализированной высокотехнологичной медицинской помощи в стране. А в связи с нехваткой коечного фонда пришлось срочно в "чистом поле" возводить медицинские центры. А кто в них будет работать? Сегодня не хватает врачей и медсестер. На борьбу с пандемией мы в срочном порядке привлекаем учащихся, студентов, ординаторов, аспирантов. Ошибки оптимизаторов системы здравоохранения компенсируются сегодня в борьбе с новой стихией - COVID-19 героизмом наших медиков, для некоторых он, к сожалению, стал последним.
Среди основных причин, приведших к такой ситуации, провал системы первичного звена, о котором сказал президент?
Армаис Камалов: Оптимизация здравоохранения, наверное, главная причина, приведшая медицинскую отрасль к тяжелым последствиям. И это особенно удивляет, потому что весь мир пытается создать у себя новую систему здравоохранения по аналогии с советской системой. А мы пытаемся от нее отойти…
В странах с развитой экономикой предлагается кардинально изменить приоритеты в развитии службы здоровья. Многие страны, в том числе США, осознали это. Так, администрация президента Трампа заявила, что одна из основных тем предвыборной кампании реформа здравоохранения, которая коснется в том числе амбулаторной службы. Осознается приоритет первичного звена здравоохранения. Снова сошлюсь на Семашко. Профилактика понималась им и в узком, и в широком смысле. В узком - как санитарные мероприятия. В широком - как оздоровление, предупреждение и профилактика болезней.
По сути, это медицина-4П, о которой сегодня говорят, как о чем-то новом.
Армаис Камалов: Вы правы. В первую очередь задачи и их реализация касаются амбулаторно-поликлинической помощи. И это ключевое! Но необходимо учесть, что система одноканального подушевого финансирования, которая была принята в нашей стране в 2016 году, дискредитировала себя. Она не отвечает современным требованиям 4П - новой, а точнее забытой старой модели здравоохранения. В 4П должны быть заложены принципы превентивной, профилактической, персонифицированной и партисипативной медицины.
На всякий случай стоит пояснить, что значит партисипативная медицина. Это работа врача и пациента в тандеме. Вовлечение пациента в процесс лечения и оздоровления.
Армаис Камалов: Такой тандем необходим. Если между мной, врачом, и моим пациентом нет взаимопонимания, доверия, то… Поверьте, это не ради красного словца. Это чрезвычайно важно. Важно от медицины для всех перейти к медицине для каждого.
Сейчас поликлиника за прикрепленного пациента получает в год от 2,5 до 5 тысяч рублей. Независимо от количества обращений данного пациента. С 2019 года в этот тариф включили в том числе проведение диспансеризации. А на стоматологию в год выделяется около 300 рублей. По каким расчетам создавались эти тарифы? Какие медицинские программы могут быть реализованы на эти средства? Возник порочный принцип: поликлиники оказались не заинтересованы в пациентах. Чем меньше обращений, тем больше экономия средств. Но экономим-то мы как раз на главном - здоровье граждан. На том, на что должна быть нацелена первичная медико-санитарная помощь - на профилактику и раннее выявление заболеваний, в этих условиях работать не может. Добавим еще важнейшую проблему первичного звена: кадровый потенциал на фоне утраты привлекательности поликлиник для молодых врачей исчезает.
А стационары?
Армаис Камалов: Полная противоположность! Стационары за каждого пролеченного больного получают деньги в рамках ОМС и ВМП. И чем больше больных, тем больше поступления средств. Необходимость в увеличении средств бюджета для обеспечения наших граждан высокотехнологичной медицинской помощи - это не что иное, как констатация повышения заболеваемости населения, еще одно свидетельство о неэффективности первичного звена.
Но и на стационарном уровне медицинской помощи немало нерешенных вопросов системы финансирования.
Армаис Камалов: Все территориальные фонды ОМС получают средства из федерального бюджета в виде субвенции для обеспечения финансирования лечения граждан Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам территориальных фондов, определяется исходя из численности застрахованных, норматива финансового обеспечения. Что же происходит на самом деле? Территориальные фонды ОМС вместе с региональными департаментами здравоохранения вносят свой регламент в распределении средств лечебным учреждениям, определяя количество квот по пролеченным больным с фиксированным объемом финансирования. Причем наибольшее количество объемов предоставляется муниципальным медицинским учреждениям. Тем самым нарушается естественная конкуренция в пользу муниципальных больниц.
В 2019 году территориальные фонды ОМС перестали доводить дополнительные объемы финансирования федеральным учреждениям. Предлагается направлять больных для лечения в городские больницы или создавать очередь на следующий год, до получения очередного объема финансирования. Это нарушает основной принцип граждан, закрепленный законом РФ о праве добровольного выбора лечебного учреждения на территории страны и получения своевременной медицинской помощи в выбранных ими медучреждениях. А это создает дополнительную социальную напряженность в обществе.
И простое увеличение финансирования службы здоровья ситуацию не изменит. По-прежнему будет: у нас есть все, но не для всех. И моя любимая героиня "тетя Маша из подъезда" по-прежнему не сможет лечиться там, где ей могут максимально помочь. У нее нет права выбора врача, медучреждения.
Армаис Камалов: Необходимы коррективы системы организации и финансирования здравоохранения. Нужно определить задачи, которые требуют решения в краткосрочном и долгосрочном периодах. Пока мы несоизмеримо больше тратим денег на лечение, чем на профилактику. Сколько бы денег не было потрачено на первичную амбулаторную помощь, эти суммы будут заметно меньше, чем те, которое государство тратит на стационарное лечение. Нужно переориентировать средства в первичное звено, изменить систему финансирования амбулаторно-поликлинической службы. Надо перейти от медицины куративной (лечащей само заболевание) к медицине профилактической. То есть от лечения к предотвращению возникновения заболеваний и ранней их диагностике. Это позволит минимизировать долю тяжелых форм болезней, требующих затратного стационарного лечения, и увеличит долю здоровых граждан. Для решения демографических проблем необходимо создание в системе амбулаторно-поликлинического звена специальных мужских кабинетов по аналогии с женскими консультациями, для того чтобы обеспечить мужчин доступной специализированной помощью.
Уроки пандемии диктуют: здравоохранение должно быть приравнено к госслужбе наравне с МЧС и минобороны, чтобы в равной с ними степени обеспечивать безопасность граждан, безопасность страны. И по своей оснащенности, и по количественному составу служба здоровья должна находиться в полной готовности перед любыми вызовами, угрожающими человечеству. Со всеми льготами и выплатами. Медицина не может и не должна финансироваться только по принципу "пациент - деньги", имея недопустимо низкие для медицинских работников базовые оклады. Желателен переход на бюджетную модель финансирования здравоохранения. Требуется повышение оплаты труда медикам с установлением достойного минимального базового оклада в зависимости от стажа работы и уровня квалификации, научной степени, занимаемой должности. Необходимо пересмотреть оплату труда в федеральных и университетских вузовских киниках.
Спорно? В защиту аналогия. Есть объекты гражданской обороны, которые в мирное время не используются. Но ни у кого не возникает мысли об их перепрофилировании или сокращении. Роль МЧС в современном мире трудно недооценить. Если нет пожаров, нет техногенных или природных катастроф, это не означает, что нет нужды в этой службе. При этом сотрудники МЧС регулярно получают зарплату независимо от количества выездов на тушение пожаров или для других целей.
От того, каким образом будут реализованы реформы в здравоохранении, зависит не только достойное будущее медицинских работников. Зависит здоровье нации. Никому же не приходит в голову держать скрипку Страдивари в разбитом футляре...