Онкологические заболевания уступают первенство по распространению и трагическим исходам сердечно-сосудистым. Но именно они вызывают, без преувеличения, шоковое состояние у того, кому поставлен онкодиагноз. Правда, в последнее время эти пациенты реже утрачивают веру в возможность дальнейшей, причем полноценной жизни. И это, как говорится, слава Богу. Онкологи же, да и не только они, замечают, что больше тревоги вызывает не сама опухоль, а возможность ее метастазирования.
Пугает, что, излечившись, казалось бы, полностью, человек не избавлен от того, что через какое-то время может появиться рецидив, метастаз. Причем метастазирование совсем не в том месте, где была опухоль. Ученые и практики, онкологи всего мира ищут пути эффективного уничтожения рака, метастаз в том числе. Об этом беседуем с главным внештатным специалистом - онкологом Минздрава России, генеральным директором ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, академиком РАН Андреем Каприным.
Андрей Дмитриевич! Мы сегодня можем предсказать пациенту, что в будущем у него могут появиться метастазы? Или это пока никому не дано, и никто не знает, когда метастазы появятся и какой орган они затронут?
Андрей Каприн: И да и нет. Есть опухоли, которые с высокой вероятностью метастазируют, с учетом их высокой степени злокачественности, большого размера и запущенной стадии.
Назовете эти опухоли?
Андрей Каприн: Рак легкого, поджелудочной железы, некоторые формы рака молочной железы, рак предстательной железы, желудка, кишки в запущенной стадии, саркомы. Нам почти известно, в какие органы "выстрелит" метастаз этих опухолей. Так, рак легкого с большей долей вероятности метастазирует в кости, головной мозг. К типичным зонам наиболее частого процесса метастазирования можно отнести печень, легкие, головной мозг, костную ткань.
Но если вы это знаете, то как-то повлиять на сам процесс можно или нет?
Андрей Каприн: Еще до возникновения метастаз мы можем предположить, исходя из степени злокачественности опухоли, вероятность их появления. Именно поэтому больные, у которых диагностированы "злые" - высокой степени злокачественности - опухоли, в обязательном порядке подвергаются комбинированным и комплексным методам лечения. Даже, повторюсь, если на момент хирургического лечения метастаз нет.
Со стороны иногда кажется избыточным, скажем, после операции проведение химиотерапии, лучевой терапии. Тем более что каждый теперь образован и знает, что лучи - это опасно, что химиотерапия дает тяжелую токсическую реакцию. Настолько мы образованны, что даже знаем, что и иммунотерапия для организма небезразлична. Но вы, онкологи, не только не рекомендуете отказываться от такого лечения, но и настаиваете на нем.
Андрей Каприн: Настаиваем, потому что хотим с наибольшей вероятностью предотвратить метастатическое поражение и спасти человека от прогрессирования заболевания. Особенно сегодня, когда, опираясь на современные морфологические и молекулярно-генетические исследования опухолевой ткани, порой мы четко пониманием, что в этом случае метастазирование предопределено. Более того, знаем, какой именно путь больше всего подходит данному пациенту с данной опухолью. Ведь еще совсем недавно гормональная терапия, иммунотерапия не были задействованы в онкологической помощи. Теперь эти технологии и их комбинации широко применяются.
Но сегодня я хочу поговорить о пока еще малоизвестном, но явно перспективном направлении ядерной медицины, которое позволяет не просто проводить высокоточную диагностику, но и избавлять от последствий опухоли - от метастаз. Речь о радионуклидной терапии. Онкологи всего мира возлагают большие надежды на способы воздействия на опухоль суперсовременными и точными методами лучевой адронной терапии - протонной и ионной, и последние достижения ядерной медицины - радионуклиды. Эти методы наиболее таргетны, наиболее точны, имеют возможность воздействия на множество очагов.
Но это же все-таки лучи, облучение, пусть даже таргетное, то есть точно попадающие только в очаг поражения. Как-то страшновато! Или я ошибаюсь?
Андрей Каприн: Во-первых, хочу обратить ваше внимание на разницу в методах, которые мы сейчас обсуждаем. Лучевая терапия - это воздействие "лучами", как вы говорите, на опухоль. Современные технические достижения протонной и ионной терапии позволяют суперточно облучать труднодоступные локализации - головной мозг, опухоли головы и шеи. Да, представление об опасности такого вида лучевой терапии существует. Не исключено, что наш разговор поможет тем, кто с опаской относится к лучевой терапии. Поверьте, я в онкологии уже тридцать лет, и потому имею право говорить: не надо бояться такого лечения! Современные технологии позволяют с минимальными потерями, точно и деликатно добиться успеха, практически не затрагивая, окружающие опухоль ткани. Индивидуальный план лечения и дозирования сводит риски лучевых повреждений к минимуму.
Теперь о радионуклидах. Это совершенно новое слово в диагностике и лечении злокачественных новообразований и метастазов. В организм пациента непосредственно вводится радиофармпрепарат - "радиоактивный элемент" типа йода-131, стронция или самария. Вводится перорально или внутривенно и целенаправленно "ищет" опухолевую ткань либо метастатическое поражение, и убивает ядра опухолевой клетки. Все дело в том, что опухолевые клетки гораздо более активны, чем здоровые. Для их жизнедеятельности нужно большее количество энергии, и радиофармпрепараты устремляются именно в активную мишень, разрушая ее ДНК.
Расскажу вам о суперсовременной технологии - о тераностике. Это высший пилотаж современной онкологии - радиофармпрепараты используются и для лечения, и для диагностики опухолевого процесса, находя в организме и "подсвечивая" злокачественные клетки, которые накапливают их в себе. В частности, к такой технологии относится метод позитронно-эмиссионной томографии в режиме "все тело", который используется сегодня в онкологии. Во время процедуры ПЭТ/КТ на диагностический радионуклид "цепляют" радионуклид терапевтический, который попадает в "подсвеченный" опухолевый процесс (будь то сама опухоль или ее метастаз) и начинает ее разрушение. Такой деликатный метод позволяет не просто продлить человеку жизнь, но и повысить ее качество.
Где вы берете радионуклиды? Они есть во всех онкологических учреждениях? И главное: радионкулидная терапия доступна всем, кто в ней нуждается?
Андрей Каприн: Россия - великая ядерная держава, в которой мирный атом давно на службе у медицины. Наработки многих препаратов начинались еще в семидесятые годы прошлого века. Многое уже было готово к клиническим испытаниям. К сожалению, в связи с событиями последних тридцати лет опять же многое утрачено. Немало наших разработчиков уехало за рубеж. И мы увидели активное внедрение наработанных у нас методик в США, Европе, Израиле. Более того, пошел отток нашего радиоизотопного сырья в зарубежные страны, откуда оно возвращалось уже в виде готовых препаратов с внушительным ценником.
Поделюсь: министр здравоохранения Михаил Альбертович Мурашко, еще будучи руководителем Росздравнадзора, летом 2019 года пригласил меня к себе с просьбой обратить внимание на возрождение этой отрасли в России, на разработку и производство отечественных радиофармпрепаратов. Мы начали совместную работу над совершенствованием нормативно-правовой базы. А недавно уже в ранге министра здравоохранения во время своего визита в МРНЦ имени Цыба - филиал нашего Центра - Михаил Альбертович уделил особое внимание именно разработке и производству отечественных РФП. То есть хочу сказать, что отечественное здравоохранение идет по пути развития радиофарминдустрии в ядерной державе.
Андрей Дмитриевич, вернемся к вопросу доступности. Вот уже есть положительные результаты в разработке российских РФП. Вы можете назвать клиники, где с их помощью проводят такую терапию?
Андрей Каприн: Таких клиник в стране около семи. Но пока количество применяемых радиофармпрепаратов недостаточно. В нашем Центре мы работаем с тремя-четырьмя РФП, тогда как потенциал использования более чем двадцати препаратов огромен.
Почему так?
Андрей Каприн: Очень сложен процесс доклинических и клинических испытаний, которые необходимо провести, чтобы затем применять данные препараты в клинике. А это очень не просто. Необходима четкая законодательная база, четкая организация взаимосвязи "медицинский заказчик - конструктор радионуклидов". В ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России прошли доклинические испытания семь препаратов.
Кто создает радионуклиды?
Андрей Каприн: Специализированные научно-исследовательские предприятия минобрнауки и Росатома. Мы работаем с этими учреждениями. Накануне нашей с вами встречи прошло совещание с представителями различных учреждений, занимающихся разработкой, производством и клиническим применением радионуклидов. Обсуждался вопрос расширения спектра препаратов и подготовки нормативно-правовой базы.
Денежка на это есть?
Андрей Каприн: Надеюсь, что на такое дело деньги найдутся. Ведь радионуклидная терапия хороша для пациентов с самыми запущенными формами рака вплоть до метастатического поражения костей и внутренних органов.
Можем заглянуть в завтрашний день? Где будет применяться такая терапия? Есть ли для этого специалисты?
Андрей Каприн: Повторюсь, наибольшие успехи достигаются при комплексном и комбинированном лечении. Обсуждаемые нами методы хороши не "соло", мы рассчитываем, что они будут использоваться при химио- и радиорезистентности опухоли в комплексе, и как поддерживающая терапия.
Андрей Дмитриевич! Где еще, помимо вашего Центра, станет возможной такая диагностика и терапия? Как это скажется на результатах лечения?
Андрей Каприн: Когда будет оптимизирована законодательная база, мы сможем тиражировать методики в крупные диспансеры в регионах. Сможем делиться кадрами и обеспечивать их подготовку. Опыт нашего Центра по введению препарата Самарий - 153 оксабифор показал двукратное увеличение общей выживаемости пациенток с раком молочной железы с метастазами в кости. Опять же, по опыту нашего Центра: применение эндоваскулярных методов лечения при раке печени, не имеющем показаний к хирургическому лечению, увеличивает срок продолжительности жизни пациента в несколько раз.