Иван Дедов: Сахарный диабет - действительно опаснейший вызов мировому сообществу. Представьте себе, что в мире каждые пять секунд один человек заболевает диабетом, каждые семь секунд - человек умирает, каждые 30 секунд - обречен на ампутацию. Такая вот статистика, причем этот список можно продолжить, потому что диабет "бьет" буквально по всем системам организма, и последствия его страшны - инсульты, инфаркты миокарда, потеря зрения, ампутация ног, полная блокада почек, а следовательно, необходимость в гемодиализе и трансплантации, иначе - смерть. Когда идет речь о сахарном диабете, то следует понимать, что это патологический процесс, имеет генерализованный характер: страдают не только сердечно-сосудистая, но и нервная, репродуктивная и другие системы, точнее, страдает каждая клеточка организма.
Угрозу распространения сахарного диабета в мире признали давно. ВОЗ еще лет 30 назад объявила, что диабет - опаснейший вызов всему человечеству, и призвала все страны, все правительства к созданию национальных программ борьбы с диабетом. Почему это необходимо?
Иван Дедов: Сахарный диабет - это сложнейшая медико-социальная задача. Это ведь не только вопрос современных специализированных клиник, но и разработка инновационных диагностических систем, новых лекарственных форм инсулина и таблетированных сахароснижающих препаратов. Это прежде всего качество продуктов питания, особенно в общепите, школах и детских садах, потому что в основе заболевания сахарным диабетом второго типа - неправильное питание. Наконец, это обязательная физическая активность: с детских лет и до седых волос, потому что триггеры заболевания сахарным диабетом - лишний вес (ожирение), нарушения углеводного обмена (метаболический синдром).
Но пока диабет продолжает наступать?
Иван Дедов: Да, причем во всем мире. Последние данные, опубликованные в The Lancet: именно сахарный диабет лидирует в качестве причины утраты трудоспособности в развитых странах у людей в возрасте 50-75 лет. Если в 1990 году он занимал шестое место среди неинфекционных заболеваний, то в 2019-м - вышел на третью позицию, уступив только ишемической болезни сердца и инсультам.
Хотя, в сущности, это один и тот же ряд болезней, потому что у больных диабетом происходит глобальное поражение сосудов: от мельчайших капилляров, например, в сетчатке глаза и в почках, до крупных сосудов, как аорта и артерии.
Сколько у нас больных диабетом?
Иван Дедов: В России сейчас официально говорят о примерно 8,3 млн больных, но на самом деле их намного больше, по некоторым оценкам, уже 12 млн.
Подсчитать точно ни в одной стране невозможно, потому что каждый третий, а то и второй, особенно в крупных городах, из числа страдающих сахарным диабетом второго типа не подозревает, что болен. Они не обращаются к врачу и остаются вне статистики. Заболевание долгое время протекает бессимптомно, у человека острые проявления болезни отсутствуют, разве что он жалуется на усталость, быструю утомляемость, потерю зрения, "тяжелую голову". Но при этом уровень глюкозы уже повышается. Через 5-10 лет приходят серьезные проблемы с сердцем, сосудами, почками. Это означает, что болезнь зашла далеко.
Поэтому для профилактики осложнений мы рекомендуем после 40 лет 1-2 раза в год сдавать анализ на уровень глюкозы в крови.
Я бы также хотел обратить внимание еще на одну угрозу: у нас растет количество детей, больных диабетом второго типа. Главная причина - ожирение.
Сейчас специалисты ставят в один ряд несколько состояний, которые в итоге приводят к диабету: сначала лишний вес, развивающийся метаболический синдром, ожирение, предиабет и, как финал, - диабет. На каком этапе надо принимать экстренные меры? Наверное, если у человека выраженное ожирение, это надо было делать "позавчера"?
Иван Дедов: Казалось бы, какая проблема для мыслящего человека - ожирение: ешь в меру и будешь здоров! А между тем, по самым скромным подсчетам, в России сейчас уже 19 млн человек страдают метаболическим синдромом, это как раз состояние между сахарным диабетом и ожирением. Более 30 процентов населения страдают ожирением. Метаболический синдром - это абдоминальное ожирение (накопление внутреннего жира), нарушения липидного обмена (повышенный уровень холестерина), уровень глюкозы на грани нормы и выше, признаки гипертонии. И все-таки это еще не сахарный диабет. На этой стадии существует перспектива, по нашим оценкам, примерно для половины пациентов вернуться в здоровые когорты.
Где искать маркер сахарного диабета
Но если внешние проявления заболевания появляются слишком поздно, как поймать тот момент, когда надо всерьез заняться здоровьем?
Иван Дедов: Разумеется, необходимо регулярно обследоваться. Для точной диагностики диабета и предшествующих ему состояний найден очень точный маркер - гликированный гемоглобин. Сегодня во всем мире эндокринологи ориентируются не на показатель уровня глюкозы натощак - это наш рутинный анализ, а на уровень гликогемоглобина. Согласно критериям ВОЗ, меньше 6 процентов - это норма, 6,5 процента - это уже предиабет, свыше 6,5 процента - сахарный диабет.
Уровень гликированного гемоглобина является критерием эффективности лечения больного. Доказано, что если показатель гликогемоглобина у пациента превышает 7,5 процента, то продолжительность его жизни сокращается на несколько лет. А если превышает 9 процентов - мы говорим о том, что риски преждевременной смерти увеличиваются в 10 раз.
Между тем я вынужден констатировать, что из-за плохого контроля диабета в целом ряде регионов из-за того, что у многих больных заболевание не компенсировано, средний показатель гликогемоглобина как раз соответствует этим самым крайне опасным 9 процентам. Суть этого теста проста: эритроциты переносят кислород к тканям. При повышении в крови глюкозы она связывается с гемоглобином эритроцитов и эта часть эритроцитов блокирована для связывания с кислородом. В результате в организме развивается тотальная гипоксия. Вот почему больные сахарным диабетом, а это многие миллионы людей в нашей стране, - это как раз тот айсберг, который подпитывает и летальность от сердечно-сосудистых заболеваний, и, естественно, рост случаев онкозаболеваний.
Сейчас много говорят о том, что диабетики - в группе высокого риска по тяжелому течению и смертности от COVID-19...
Иван Дедов: Это уже подтверждено статистически. За первые шесть месяцев 2020 года COVID увеличил летальность больных сахарным диабетом в два раза. Так что это действительно самая уязвимая группа.
Как уменьшить наступление диабета?
Иван Дедов: В том-то и дело, что продлить качественную, здоровую жизнь на 10-15 лет вполне реально, ведь не случайно же мы поставили задачу в перспективе выйти на продолжительность жизни 80+. И опыт, как этого можно достичь, у нас тоже есть. С 1996 по 2012 год у нас была федеральная целевая программа по борьбе с сахарным диабетом. Финансирование было скромным, но адресным, то есть в бюджете средства на лечение сахарного диабета прописывались отдельной строкой. Мы пользовались рекомендациями ВОЗ, основанными на международном консенсусе. Была создана система контроля за такими больными, в первую очередь в первичном звене. Работали референс-центры. Были открыты специализированные кабинеты, где прицельно занимались осложнениями - нефропатией, диабетической стопой, ретинопатией и так далее. А еще работали школы диабета, где пациентов обучали, мотивировали к здоровому образу жизни. Это была та самая персонализированная медицина, к которой мы сейчас стремимся. И результаты очень весомые: средняя продолжительность жизни без диализа увеличилась на 15 лет, следовательно, создана возможность обойтись без пересадки почки. Зрение удается сохранить в 80 проц. случаев, почти до нуля сократилось количество высоких ампутаций. Средняя продолжительность жизни у диабетиков, если заболевание под контролем, сегодня почти такая же, как и у людей, не имеющих этого заболевания.
Тест на гликированный гемоглобин включен со следующего года в программу диспансеризации. Значит, ранняя диагностика станет лучше?
Иван Дедов: Это очень важное решение для внедрения в практику диагностики и лечения диабета инновационных технологий. Должен сказать, что правительство многое делает для улучшения ситуации. Но хочу отметить: в регионах пока явный дефицит лабораторий, где на постоянной основе выполняется такой анализ.
И конечно, серьезная проблема - дефицит кадров. Взрослых эндокринологов сегодня в стране около шести тысяч. Необходима подготовка дополнительно порядка двух тысяч взрослых врачей и 600 детских эндокринологов.
Что вы предлагаете?
Иван Дедов: Конечно, надо разработать федеральную программу по аналогии с программами по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями и с онкозаболеваниями. Думаю, нужна новая вертикаль эндокринологической службы, уже рассчитанная на новые технологии. Это, безусловно, качественно новое первичное звено, где должны работать эндокринологи. Причем мы хотим добиться, чтобы врачи-эндокринологи получали дополнительный ряд компетенций и практик, чтобы могли оказывать пациентам квалифицированную помощь при ИБС, гипертензии, других заболеваниях. Второй момент. Уверен, в каждом регионе необходимо создать эндокринологический центр, который мог бы обеспечить оперативную доклиническую диагностику и лечение. Здесь должен быть полный набор кабинетов для специалистов по осложнениям. Здесь должны быть эндокринологи - акушер-гинеколог и репродуктолог, то есть специалисты, которые помогут женщине с диабетом спланировать беременность и обеспечить ведение до срочных родов. На базе таких центров можно развернуть и школы обучения для пациентов, это очень важно. Также нужно создать выездные эндокринологические подразделения на автомобильной платформе, так называемые "эндомобили", укомплектованные соответствующим образом. И конечно, важно организовать телемедицинские консультации.
Вариант такого регионального эндокринологического амбулаторного центра с технико-экономическим обоснованием нами направлен в правительство РФ.
Я с оптимизмом смотрю на решение тех проблем, которые стоят сегодня перед отечественной диабетологией. Все получится.