В Минздраве России заявили о создании специальной комиссии по изучению постковидного синдрома и ориентируют службы здравоохранения в регионах не упускать из виду переболевших, заниматься их реабилитацией. В противном случае мы можем получить взрывной рост всевозможных хронических заболеваний и инвалидизации.
Поскольку речь идет о миллионах людей, становится ясен масштаб задачи: в стране необходимо создать разветвленную систему этого вида медицинской помощи.
На сегодняшний день коронавирусной инфекцией переболели более 4,5 миллиона человек. Между тем, как сообщила на недавней пресс-конференции главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России Галина Иванова, в дополнительном восстанавливающем лечении нуждаются 100 процентов больных, которые перенесли инфекцию в тяжелой форме, 70 процентов тех, у кого заболевание протекало в средней степени тяжести, и 25-40 процентов тех, кто переболел легко.
Причем, отметила Иванова, у многих неприятные симптомы постковидного синдрома могут развиться через 5-6 недель после полного, казалось бы, выздоровления.
"Я просто посыпался"
Сейчас специалисты выделяют четыре основных группы нарушений, связанных с перенесенной инфекцией.
"Первая группа - это кардиореспираторные нарушения, которые проявляются гипоксией, нарушением бронхиального клиренса, расстройствами сердечно сосудистой системы - нарушается сердечный ритм, больные жалуются на боли в грудной клетке и области сердца, - рассказала Галина Иванова. - Вторая группа - те или иные неврологические нарушения, которые отмечают практически все пациенты. Это не только потеря обоняния и вкуса, но и головные боли, снижение когнитивных функций, тревога, депрессия, в некоторых случаях возникают парезы и параличи.
Третья большая группа - это мышечно-скелетные нарушения: воспаления и боли в суставах и мышцах, снижение гибкости, проявления саркопении. Наконец, у многих возникают метаболические нарушения - это и всевозможные расстройства работы пищеварительной системы - тошнота, диарея, снижение аппетита, и болевые ощущения в области печени, и повышение уровня сахара в крови".
В целом на общую слабость, апатию, снижение работоспособности жалуются практически все, кто перенес COVID-19, даже если серьезных сбоев в работе различных органов и систем организма у них не возникает.
"Я просто посыпался", - эту фразу говорят мне практически все мои пациенты, - рассказала "РГ" врач-пульмонолог КДЦ "Арбатский" Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова (Пироговского центра) Ольга Богуш. - Я, как клиницист, отмечаю, что постковидный синдром встречается независимо от того, в какой форме пациент перенес COVID-19 - тяжелой или легкой. Более того, очень много молодых пациентов в возрасте за 30 лет, которые болели легко и лечились дома или вообще не обращались за медицинской помощью. Справившись с вирусом, они считали, что все в порядке - выходили на работу, возвращали нагрузки в прежних объемах. Но спустя некоторое время - иногда даже несколько месяцев - у них появлялись последствия. Человек переболел в июне, а приходит ко мне в феврале. Причем с множественными симптомами, которые требуют подключения и других специалистов - невролога, кардиолога".
Для представителей многих профессий снижение памяти, невозможность сосредоточиться и принимать быстрые решения в условиях стрессовой ситуации критичны, поскольку фактически означают профнепригодность, рассказала начальник центральной дирекции здравоохранения "РЖД" Елена Жидкова. Вот почему в компании разработали специальные программы реабилитации для диспетчеров и машинистов, помогая вернуть им работоспособность.
"Постковидный синдром может иметь очень разные проявления, но почти всегда включает слабость, астению, тревожность. Конечно, у пациентов, имевших фоновые заболевания, коронавирусная инфекция может провоцировать ухудшение их течения, и тогда есть необходимость коррекции базисной ежедневной терапии, - рассказала "РГ" заведующая терапевтическим отделением КДЦ "Измайловский" Пироговского центра Любовь Дулова. - Некоторые пациенты, которые перенесли коронавирусную инфекцию на ногах и узнали об этом только по результатам анализа крови на антитела, также отмечают изменения в самочувствии по прошествии даже нескольких месяцев. Чаще жалобы связаны с болями и ломотой в мышцах и суставах, немотивированными нарушениями кожной чувствительности. Я наблюдала двух молодых пациентов, у которых за четыре и семь месяцев после перенесенного в легкой форме заболевания все еще не восстановилось обоняние. И мы пока не знаем, как с этим эффективно бороться. Многие, даже не имевшие снижения оксигенации во время болезни, продолжают ощущать чувство нехватки воздуха, заложенность за грудиной, спазм в груди.
У нескольких пациентов сохранялся затяжной кашель до 2-3 месяцев после клинического выздоровления".
Поэтому, отмечают специалисты, как правило, программа реабилитации должна быть комплексной, с участием врачей разных специальностей, и отвечать индивидуальным особенностям каждого пациента. Именно такой подход при оказании помощи постковидным пациентам практикуют в Пироговском центре, отметила Любовь Дулова.
Считаем по регистру
Не все пациенты знают, что с нынешнего года медицинская реабилитация вошла в программу государственных гарантий.
Это означает, что такую помощь в большинстве случаев (по крайней мере, те пациенты, которые лечились от COVID-19 в стационаре) имеют право получить бесплатно в своей поликлинике или - по направлению - в отделении или центре реабилитации.
На организацию этого вида помощи в нынешнем году выделено 30 миллиардов рублей. При этом, как отметила Галина Иванова, материальная база за время эпидемии серьезно пострадала - в большинстве регионов именно реабилитационные отделения перепрофилировали под ковид-госпитали в первую очередь.
Спланировать возможные объемы помощи по медицинской реабилитации, а также оценить финансовые потребности поможет такой инструмент, как Федеральный регистр больных с ковидной пневмонией. Этот регистр, как пояснил на пресс-конференции замминистра здравоохранения России Павел Пугачев, министерство начало формировать буквально с момента первых госпитализаций в марте прошлого года. Исходя из данных регистра по регионам в течение всего этого времени планировались и госпитальный фонд, и объемы амбулаторной помощи. А теперь тот же список дает возможность определить потребности в медицинской реабилитации.
"С нынешнего года реабилитация как направление медицинской помощи вошла в систему госгарантий, и ФОМС дал указания регионам работать с участковыми терапевтами. Именно к ним обращаются больные с постковидным синдромом. Поэтому на уровне первичного звена должно быть понятно, все ли получают эту помощь", - отметил Пугачев.
Нормативная база для развертывания такой помощи имеется. В прошлом году Минздрав России выпустил два приказа, утвердивших порядок медицинской реабилитации взрослых и детей. Они определили шкалу реабилитации, которая позволяет в зависимости от состояния пациента и тяжести последствий COVID-19 объективно определить, требуется ли ему помощь в условиях полного или дневного стационара или основную программу он может выполнить самостоятельно дома.
Что поможет
Как отметила Галина Иванова, в нашей стране накоплен огромный опыт медицинской реабилитации, и, по большому счету, велосипеда тут изобретать не нужно. По ее словам, в первую очередь пациента необходимо отправлять на консультацию к профильному специалисту - в зависимости от того, какого рода расстройства у него превалируют. Программа реабилитации может включать и медикаментозное лечение, и физиотерапию, и лечебную физкультуру, и дыхательную гимнастику. Многое зависит от оснащенности лечебных учреждений - так, в ряде клиник для восстановления дыхательных функций с успехом применяют барокамеру.
"Также важно помнить о сбалансированном питании, это тоже должно стать частью реабилитационной программы, - отмечает Ольга Богуш. - У некоторых пациентов значительно улучшается состояние и уходит одышка, когда им удается похудеть хотя бы на пять-шесть килограммов".
Как составляется программа реабилитации? "Например, в нашем центре сначала проводится первичное обследование пациентов на приеме у врача-терапевта, - поясняет Любовь Дулова. - Доктор анализирует имеющуюся медицинскую документацию (выписной эпикриз стационара, результаты ранее проводившихся исследований), назначает больному исследования и анализы. При необходимости выполняется рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография, проводится исследование функции внешнего дыхания (спирография). На повторном приеме - по результатам всех этих исследований - терапевт выдает рекомендации по образу жизни, режиму, диете, лечебной физкультуре. Если нужно, больной проходит курс физиотерапии, лечебной физкультуры. В зависимости от выявленной патологии к лечению могут подключаться и другие специалисты - кардиолог, невролог, пульмонолог и т.д.".
"Даже пожилые пациенты, перенесшие COVID-19 тяжело, отмечают хорошее восстановление после 50-70-процентного поражения легких, - отмечает Любовь Дулова. - Шансы больше у тех, кто начал заниматься реабилитацией еще в стационаре, а затем дисциплинированно принимал рекомендованные после выписки препараты и соблюдал режим нагрузок, выполнял дыхательную гимнастику".
Ближе к дому
Сейчас реабилитационные программы предлагают многие клиники и санатории. И даже фитнес-индустрия, нащупав золотую жилу, пыталась добиться, чтобы спортивные центры получили право заниматься реабилитацией после COVID-19. В минздраве эту идею не поддержали: как пояснила Галина Иванова, и спортивное оборудование, и подготовка тренеров в фитнес-клубах ориентированы на здоровых людей, а реабилитация пациентов с ковид-синдромом требует обязательного медицинского контроля.
Что касается санаторного лечения, во многих случаях оно может быть хорошим способом восстановиться. Как сообщила зампредседателя Совета Федерации Галина Карелова, взявшая на контроль тему развития реабилитационной помощи, сейчас такого рода программы предлагают примерно 10 процентов российских санаториев.
Однако, предупреждает Ольга Богуш, далеко не всем перенесшим тяжелую пневмонию показана перемена климата, поэтому лучше проконсультироваться с лечащим врачом.
Большие перспективы, отмечают эксперты, у дистанционных программ - онлайн-занятия лечебной и дыхательной гимнастикой могут хорошо дополнить медикаментозную и физиотерапию.
"Многие федеральные медцентры имеют онлайн-платформы для дистанционных занятий с пациентами. Такие, например, предлагают Институт курортологии и физиотерапии, Пироговский центр, Центр мозга и нейротехнологий ФМБА - предлагаемые упражнения можно применять в домашних условиях без риска для здоровья", - отметила Галина Иванова.