Пациент как ключевое понятие в страховой модели медицины

Страховая компания в этой цепочке выступает центром независимого контроля и оценки, беспристрастным и объективным звеном, представляя интересы пациента тогда, когда его права нарушаются. Это один из ключевых факторов, который повлиял на развитие пациент-ориентированного здравоохранения в нашей стране. Чем сегодня живет страховая медицина и какие новые возможности открывает она перед пациентами - об этом мы поговорили с вице-президентом Всероссийского союза страховщиков Дмитрием Кузнецовым.

Страховая медицина настоящего

Дмитрий Юрьевич, обязательное медицинское страхование в нашей стране имеет богатую историю. Если кратко резюмировать итоги и отметить ключевые моменты, на чем бы вы остановились?

Дмитрий Кузнецов: Система ОМС работает в нашей стране уже 30 лет. Мы наблюдали разные периоды ее становления, но последнее десятилетие можно по праву считать знаковым. Время показало, что проведенные реформы стали залогом социальной устойчивости и открыли новые возможности, прежде всего, пациенту. Граждане получили право обслуживаться по единому полису ОМС на территории всей страны. Им было предоставлено право свободно выбирать как страховую компанию, так и медорганизацию - не только из числа государственных, но и частных. При этом допуск в систему ОМС частных клиник усилил конкуренцию на рынке и серьезно повлиял на качество медпомощи.

Со временем программа государственных гарантий охватила наиболее востребованные виды помощи. Сегодня бесплатно, по полису ОМС пациент может пройти онко- и кардиолечение, диагностические осмотры и скрининги, процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), получить высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП), которая предполагает, в том числе, проведение уникальных сложных и дорогостоящих операций.

Особая роль в сегменте ОМС отводится страховым компаниям. За несколько десятилетий работы страховая медицина смогла выстроить полноценную систему контроля и экспертной оценки, отточить механизмы и создать серьезные инструменты влияния на качество медицинской помощи, в том числе, через институт страховых представителей.

С какими жалобами и случаями нарушения прав граждан страховым представителям чаще всего приходится сталкиваться сегодня?

Дмитрий Кузнецов: Более 15% обращений, поступивших в систему массового обслуживания (СМО) с начала этого года, связаны с жалобами на низкую доступность медпомощи - часто это отказ в выдаче направления на госпитализацию в федеральные медицинские организации. Страховые представители оценивают, насколько обоснована каждая такая жалоба, и принимают меры по восстановлению нарушенного права пациента.

Нередко приходится разбираться в ситуациях, когда пациент, начитавшись в интернете о своем диагнозе, приходит на прием и начинает требовать назначения каких-то конкретных обследований. Он думает, что все знает про свою болезнь и рассказывает, как нужно лечить. Дело иногда доходит до драматизма, но в таких спорах, как правило, правда всегда на стороне врача. И задача страхового представителя не просто разобраться в ситуации, но и донести до пациента отсутствие необходимости в проведении заявленных медицинских услуг.

Более половины всех фактов нарушений прав застрахованных в первом квартале 2022 года - это несоблюдение лечебными учреждениями порядка оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций, в том числе и при лечении COVID-19. Почти каждое второе нарушение (40%) связано с несоблюдением сроков ожидания медпомощи. Но нужно понимать, что страховщики - не участники лечебного процесса. Мы можем лишь выявлять имеющиеся проблемы и оказывать содействие - помогать пациенту получить ту медицинскую помощь в рамках программы госгарантий, которая ему показана, помощь в записи на прием к врачу, диагностической процедуре или выдаче направления на госпитализацию. Например, мы помогаем больному попасть в лечебное учреждение, где ему проведут необходимое обследование с учетом его анамнеза и назначения врача. Зачастую нам приходится решать такие проблемы, когда существует очередность.

Несмотря на то, что большинство жалоб страховые компании рассматривают в досудебном порядке, страховые представители и эксперты нередко отстаивают права застрахованных в суде, оказывая пациенту полную юридическую поддержку на всех этапах судебного процесса. Количество поданных исков из года в год увеличивается: если в 2021 году было зарегистрировано 666 таких исков, то 5 лет назад - в 4 раза меньше. Растет число судебных решений, вынесенных в пользу пациентов, а также сумма возмещенного им ущерба. В 2021 году она превысила 100 млн рублей - это в 5,5 раз больше, чем в 2017 году. Такие показатели говорят о возрастающей роли страховых медицинских организаций, об определенном уровне доверия и лояльности пациентов и их стремлении отстаивать свои права.

На фоне того, что пандемия отступает, нагрузка на систему здравоохранения, тем не менее, не снижается. Медики говорят о необходимости проведения реабилитации и диспансеризации переболевших, а это довольно большой пул пациентов. Как вы справляетесь с этой задачей?

Дмитрий Кузнецов: Страховые компании провели гигантскую работу по информированию переболевших COVID-19 пациентов о необходимости пройти диспансеризацию и постковидную медицинскую реабилитацию. Рассказать, выслушать, убедить обследоваться и пройти восстановительное лечение сотен тысяч пациентов по всей стране, параллельно создав все условия для того, чтобы эта услуга была доступна - это огромный пласт работы. В 2021 году, например, страховые представители проинформировали о необходимости прохождения углубленной диспансеризации почти 12 млн человек, включенных в списки, а прошли ее всего около 2 млн пациентов. В первом квартале текущего года в рамках углубленной диспансеризации обследовались около 400 тысяч граждан.

Повышать эти показатели можно только за счет плотного межведомственного взаимодействия всех участников в цепочке "фонд ОМС - страховая компания - медицинская организация". В качестве примера успешной работы приведу Калининградскую область, которая стала пилотным регионом по повышению эффективности углубленной диспансеризации для пациентов, переболевших COVID-19. Там за сравнительно небольшой отрезок времени удалось добиться хороших результатов.

В качестве базового лечебного учреждения была определена Центральная клиническая больница Калининграда. Удалось разработать алгоритмы, выстроить систему маршрутизации, распределить пациентов по дням недели, замотивировать их прийти и апробировать эти процессы для того, чтобы в будущем другие регионы перенимали этот успешный опыт. Сегодня пациенты могут пройти все необходимые осмотры и обследования в рамках первого этапа диспансеризации за один день, в том числе в выходные. Маршрутизация пациентов внутри отделения организована с помощью системы электронной очереди, время ожидания в которой не превышает 10 минут.

Если к началу пилотного проекта отклик на предложение пройти углубленную диспансеризацию в регионе составлял всего 5,2%, то сегодня этот показатель удалось увеличить до 45% от общего количества проинформированных пациентов. В итоге пилотный проект получил заслуженную положительную оценку Минздрава России.

Его величество пациент

Сегодня все чаще говорят о внедрении пациент-ориентированного здравоохранения. Какой вклад вносят страховые компании в развитие этого направления?

Дмитрий Кузнецов: Наряду с другими участниками системы ОМС страховые компании помогают выстраивать пациент-ориентированную модель в здравоохранении, фокусируясь на своей зоне ответственности - индивидуальной поддержке и сопровождении застрахованных лиц, экспертной оценке тогда, когда она требуется. На наш взгляд, пациент-ориентированная медицина - это не только про коммуникацию с врачом, дружелюбие и эмпатию. Ключевой параметр - это все же то, как меняется качество жизни пациента в период и после проведенного лечения. При этом мы не можем давать гарантию выздоровления. Мы идем к тому, чтобы все время сравнивать - изначальный запрос пациента при обращении в поликлинику или больницу и его самочувствие после проведенного лечения. Пациент, как и лечащий врач, должен видеть пользу от проведенной терапии. Повышение уровня удовлетворенности качеством медицинской помощи - это, в том числе, и задача страховых медицинских компаний.

Экспертиза качества медицинской помощи, о которой вы уже сказали, - важная часть работы страховых компаний. Насколько сегодня удается профессионально соответствовать запросам пациентов?

Дмитрий Кузнецов: Действительно, страховые представители являются связующим звеном между пациентом и медицинской организацией. Сегодня в системе СМО трудятся несколько сотен страховых представителей. Каждый случай, каждая жалоба разбирается ими детально. Для этого всегда привлекаются эксперты.

Страховые компании достаточно серьезно относятся к квалификации своих специалистов. Страховые представители и эксперты постоянно обучаются, проходят повышение квалификации, и могу сказать, что остаются работать только самые принципиальные и квалифицированные. Работа с такими экспертами позволяет страховым компаниям объективно оценивать каждое нарушение, выявлять и исправлять недочеты в организации и проведении лечебно-диагностического процесса, что составляет основу для обеспечения государственных гарантий на предоставление доступной и качественной помощи.

Единый цифровой контур

Цифровизация, охватившая многие секторы экономики, вас затронула? Как страховая медицина реагирует на эти вызовы времени?

Дмитрий Кузнецов: Наши сервисы взаимодействия с застрахованными пациентами также совершенствуются. Оцифровка всех каналов коммуникаций должна сделать клиентский сервис удобным и облегчить жизнь потребителю. Но отмечу, что цифровой помощник, всевозможные электронные платформы, личные кабинеты и т.д. - это лишь внешняя часть большой системы, создающая удобства для пациентов. Все-таки главная функция - это автоматизация процессов, оптимизация работы всей системы ОМС, которая должна снизить нагрузку на врачей, максимально исключить бумажную работу, обеспечить возможность обмена данными в режиме реального времени, электронную запись и маршрутизацию пациентов в разных медицинских учреждениях, эффективную обратную связь, переход на электронную карту с широким функционалом, которая будет доступна в разных уголках России, где бы ни находился человек.

Для страховщиков цифровизация открывает возможность беспрепятственно вести экспертную деятельность, иметь доступ ко всем необходимым документам и, что особенно важно для нас, улучшает межведомственное взаимодействие, которое составляет большую часть нашей работы. Для этого важно провести полную апробацию таких электронных сервисов, чтобы исключить какие-то системные ошибки. Тем не менее, полный переход на цифровую платформу облегчит жизнь и нам, и медикам, и пациентам.

Новая экономическая повестка в России влечет преобразования в разных секторах. Как страховая медицина ощущает себя в новых реалиях?

Дмитрий Кузнецов: Системе здравоохранения пришлось на ходу адаптироваться к работе в новых условиях, но периоды турбулентности мы уже переживали и неоднократно. Система ОМС спроектирована таким образом, чтобы оставаться устойчивой перед различными экономическими и политическими вызовами, в том числе, и санкционными. В этой системе выстроено государственно-частное партнерство, которое позволяет обеспечить ее эффективность в любых экономических условиях. И мы видим, сколько усилий государство вкладывает в поддержку системы.

Мы поддерживаем все, что помогает сдерживать кризис и любые внутриотраслевые потрясения, любые меры, которые развивают и совершенствуют сферу страхования в интересах пациента. Сегодня идет укрепление ключевых участников системы ОМС сильными и компетентными финансистами и управленцами в сфере здравоохранения, с которыми мы работали и всегда готовы работать и ежедневно взаимодействовать. Мы рассчитываем, что новые кадровые назначения в ФФОМС также помогут усилить межведомственное взаимодействие как внутри системы ОМС, так и с органами власти.

На этом фоне для нас очевидно, что страховую модель в России нужно развивать и укреплять, постепенно передавая ответственность от государства страховым компаниям. Это касается не только сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи. Я бы говорил об этом в более широком смысле, предполагая и управление маршрутизацией пациентов на прозрачных для них условиях, с возможностью выбора медицинской организации. Что позволит стимулировать конкуренцию между лечебными учреждениями, а значит, непременно приведет к повышению эффективности их работы.

Независимый финансово-мотивированный контроль и оценка в здравоохранении - это по-прежнему незыблемые принципы, на которых строится страховая медицина. Очевидно, что оценивать само себя медицинское сообщество не может. По факту, для пациента СМО - это единственное наделенное полномочиями звено в системе здравоохранения, которое всегда беспристрастно выступает на его стороне и в его интересах.