"Большинства операций мы пытаемся избежать": Вертебролог Николай Коновалов в интервью "РГ" - о новой философии спинальной хирургии
Николай Александрович, начнем с расшифровки: о каких заболеваниях речь? Съезды проходят не чаще, чем раз в год. Значит, речь не о каком-то новом недуге, а о том, что мучает нас уже многие годы?
Николай Коновалов: Это правда: многие годы. Речь о заболеваниях позвоночника, которые возникли сразу, как только человек стал прямоходящий, то есть стал ходить на двух ногах. И как только раньше эти заболевания не называли! Современное название и науки, и специальности врачей - вертебрология.
Чуть подробнее.
Николай Коновалов: Мы изучаем дегенеративные заболевания позвоночника. Такие, как боли в спине, грыжи межпозвонковых дисков, смещения позвонков, сужение межпозвоночного канала. А еще травмы, опухолевые поражения позвоночника и спинного мозга.
Более обширной зоны действия, наверное, и нет. Достаточно только взглянуть на наши походки, на то, как некоторые с трудом одолевают лестничные ступени, как кому-то сложно даже голову повернуть, руку протянуть. А уже если в кости забрались метастазы раковой опухоли...
Николай Коновалов: Потому-то заболевания спинного мозга и позвоночника - значимая проблема не только современной клинической медицины, но и социально-бытовая. По той причине, что поражает в основном людей трудоспособного возраста. Чаще всего встречается дегенеративная патология. Например, в структуре заболеваемости взрослого населения Российской Федерации она составляет примерно 48-52 процента. Эта патология занимает первое место по числу дней нетрудоспособности. Пациенты с клинически значимыми проявлениями дегенеративных изменений позвоночника составляют 51,2 на 1000 населения.
А возраст?
Николай Коновалов: Увы, без оптимизма. Дегенеративные изменения начинают проявляться с 15-19 лет. А уже к тридцати годам клинические проявления дегенеративных изменений диагностируются более чем у 1 процента населения. К 59 годам - у 82,5 процента.
Мы тут впереди планеты всей?
Николай Коновалов: Я бы так не сказал. Например, в США частота возникновения поясничного стеноза составляет 300 случаев на 100 000 человек в год, а шейной радикулопатии - 83 случая на 100 000 человек.
Путь спасения только хирургический?
Николай Коновалов: В Российской Федерации, по данным разных исследователей, несмотря на большие возможности консервативной терапии, в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний позвоночника нуждаются от 5 до 33 процентов больных. Предполагаемое число хирургических вмешательств по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника во взрослой возрастной группе в год составляет около 60 тысяч операций. Причем количество их из года в год растет.
Эти данные отражают тенденцию к заметному увеличению хирургических вмешательств на всех отделах позвоночника?
Николай Коновалов: Травмы позвоночника составляют около 17 процентов среди повреждений всего опорно-двигательного аппарата. И в 40 процентах сопровождаются повреждением спинного мозга. По данным ВОЗ, каждый год от 250 000 до полумиллиона человек в мире получают повреждение позвоночника и спинного мозга различной степени тяжести. В нейрохирургических отделениях Российской Федерации ежегодно оперируется 8-9 тысяч пациентов, перенесших спинномозговую травму. Большинство повреждений - результат автомобильной аварии, падения, удара. Первичные опухоли позвоночника (гемангиома, остеобластомы, саркомы) относительно редки: лишь 10 процентов. Основная масса опухолей позвоночника - метастатические поражения.
Метастатические поражения при каких опухолях? В каком возрасте?
Николай Коновалов: Чаще всего при раке простаты, молочной железы, почек. Более 50 процентов всех опухолей позвоночника встречаются после 40 лет. Одинаково как среди мужчин, так и среди женщин. Опухоли, поражающие спинной мозг (экстра- и интрамедуллярные), составляют 5-10 процентов от всех первичных опухолей центральной нервной системы. Значительная часть этих опухолей - проявление генетически обусловленных синдромов, таких как нейрофиброматоз и болезнь Гиппеля-Линдау.
А столь частые искривления позвоночника, тот же сколиоз, от генетики не зависят. Но от этого, как говорится, не легче?
Николай Коновалов: Не легче. Тем более что деформациям позвоночника, распространенность сколиоза у детей варьирует от 3,4 до 15 процентов. Прогрессирование до тяжелых степеней встречается в 10-20 процентах случаев. В Российской Федерации у 250 000 людей выявляется выраженный сколиоз (более 30 ). В год оперируется почти 3000 пациентов со сколиозами: примерно тысяча взрослых и две тысячи детей и подростков. Распространенность деформации позвоночника у взрослых составляет 32 процента.
Не оптимистическая статистика. Вы возглавляете Ассоциацию хирургов-вертебрологов России. Недавно, напомню, провели свой очередной съезд. 600 специалистов из разных регионов России участвовали, причем замечено, весьма активно, в его работе. Признаюсь, удивил девиз съезда: "Противоречия в вертебрологии и опыт смежных специальностей". Не все гладко, не все однозначно в этой области охраны здоровья?
Николай Коновалов: Гладко, однозначно быть просто не может! Тем более когда речь о развитии науки, способах лечения заболеваний позвоночника и спинного мозга. Наша ассоциация объединяет нейрохирургов и ортопедов-травматологов, занимающихся проблемами лечения позвоночника и спинного мозга. Взаимодействуем с ведущими мировыми ассоциациями в области вертебрологии, нейрохирургии и травматологии-ортопедии. Объединение усилий разных специалистов не просто важно: оно необходимо. И чем дальше, тем больше. Каких именно? Прежде всего представителей неврологии, онкологии, урологии, хирургии, ревматологии, психиатрии, психологии, реабилитации.
Не огорчает, что хирургия как бы утрачивает главенство? К оперативному вмешательству - не только в вашей области - отношение неоднозначное. Тем более если надо оперировать позвоночник. В ответ на подобное предложение нередко: только без этого! К такому отношению есть основания: в былые времена результаты хирургического вмешательства в позвоночник не всегда были на уровне. Появились новые технологии. Ситуация изменилась?
Николай Коновалов: Не только новые технологии. Возникла новая философия в хирургическом лечении позвоночника.
Вы приехали на нашу встречу в половине восьмого вечера. После обычного операционного дня, после проведенных четырех операций. Какие вы провели сегодня?
Николай Коновалов: Первой оперировали женщину 49 лет из неблизкой сельской местности. Страдала от смещения поясничных позвонков (спондилолистезом). Очень болела поясница и ноги. Мы из минимально-инвазивных доступов сделали декомпрессию позвоночного канала, освободив спинальные нервы, и надежно скрепили смещенные позвонки специальными имплантатами. Завтра мы уже ее подымем на ноги. Если все будет хорошо, через пару дней выпишем домой. Другой пациент молодой спортивный мужчина, у которого была грыжа в шейном отделе позвоночника. От этого боль в шее и в левой руке. Мы удалили пораженный межпозвонковый диск вместе с грыжей, устранив компрессию со спинного мозга и корешков. Установили подвижный протез шейного межпозвоночного диска. Так же, как и в первом случае, если все будет хорошо, через пару дней пациент отправится домой.
Еще оперировали пожилую женщину с опухолью на верхнешейном уровне. Пациентка совсем уже не могла самостоятельно ходить. Опухоль сдавливала спинной мозг. Из минимально инвазивного доступа опухоль была полностью удалена. Эта операция выполнялась с электрофизиологическим мониторингом, который показал сохранность спинного мозга во время операции. А еще одну операцию выполняли с нашими коллегами - сосудистыми хирургами. У пациентки был патологический сосуд (дуральная фистула). Из-за этого в спинной мозг не поступало достаточное количество артериальной крови. Фистулу нашли за счет использования современных приборов и устранили. Кровоснабжение спинного мозга восстановилось.
Вы правильно отметили - развилась новая философия спинальной хирургии: большинства операций мы, специалисты, пытаемся избежать. А если операция неизбежна, делать ее надо минимально травматично, достигая максимального эффекта в лечении.
Бессмысленно рассуждать о том, какая боль самая страшная. Наверняка, которая мучает именно вас, именно сейчас. Новая философия пришла не только в спинальную хирургию. Может, появится универсальная таблетка от всех видов боли?
Николай Коновалов: Не уверен. Вообще природа боли - очень сложная история. Боль - это важный сигнал изменений в нашем организме. И каждый раз причину боли надо выяснять досконально. А уже потом решать, как эту боль устранить. Возможны различные средства решения данной проблемы: медикаментозные, физиотерапия, физические упражнения, противоболевые стимуляторы. А иногда и хирургическое вмешательство. Важно помнить: в ряде случаев боль может сигнализировать о растущей опухоли в организме. И тогда нужно предпринимать срочные меры по полной диагностике, решительные шаги по устранению роста новообразования. А главный совет на все времена: смотрите на жизнь с позитивом.
Член-корреспондент РАН Николай Александрович Коновалов родился в Москве в 1971 году. Окончил Московский медуниверситет имени Сеченова. Один из ведущих спинальных нейрохирургов страны. Автор более 250 научных работ. Заместитель директора по научной работе, заведующий спинальным нейрохирургическим отделением ФГАУ "НМИЦ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко", президент Ассоциация хирургов-вертебрологов России, член правления Европейской ассоциации нейрохирургических обществ
У Николая Александровича трое детей. Сыну Александру 12 лет, дочерям Еве - 8, а Нике - 7. Жена София - аудитор.