Профильным министерствам и ведомствам пришлось в экстренном порядке решать вопросы увеличения производства и закупок различных лекарств и медицинских изделий - средств индивидуальной защиты, специальной аппаратуры, приборов, тест-систем.
Но за этими срочными задачами не были забыты и сложные системные проблемы организации медицинской помощи - плановая госпитализация, маркировка лекарств и организация мониторинга движения лекарственных средств, обеспечение нужными препаратами льготных категорий, наиболее уязвимых и в условиях пандемии.
Государственная Дума на днях приняла законопроект "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обеспечения граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания". Документ предусматривает создание Федерального регистра граждан, имеющих право на льготы. Согласно законопроекту, обеспечивать отдельные льготные категории граждан будут в объеме лекарств, входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), а перечень ОНЛС, по которому обеспечивали федеральных льготников, будет отменен. Предоставлять необходимые лекарства региональным льготникам в рамках территориальных программ государственных гарантий также будут по Перечню ЖНВЛП. При этом сам перечень смогут пересматривать не реже одного раза в год.
О том, что такое решение готовится, сообщил в своем Послании Федеральному Собранию президент страны еще в январе этого года: "В текущем году должен заработать единый сквозной регистр получателей препаратов, которые предоставляются человеку бесплатно или с большой скидкой по федеральной или региональной льготе, чтобы путаницы здесь больше не было".
О необходимости этого решения врачи, пациентские организации, эксперты говорили не один год. Переоценить его важность просто невозможно - закон наконец сделает прозрачной, понятной и гарантированной систему лекарственного обеспечения льготников - как федеральных, так и региональных.
- В результате каждый, кто будет включен в регистр, получит гарантию, что он будет обеспечен необходимыми лекарствами, - пояснил "РГ" Александр Петров, член Комитета ГД по охране здоровья, который внес законопроект на рассмотрение депутатов. - Сегодня льготники то получают лекарства, то не получают. Средства, которые выделяет на эти цели федеральный бюджет, определяются методом, непонятным даже нам, депутатам Госдумы. Выделяется какая-то сумма, и нам говорят - этого хватит. Но проверить, так ли это, никто не может. И когда выясняется, что их не хватает, мы начинаем вносить изменения в бюджет. А если мы будем знать количество льготников и сумму на лечение каждого из них, то сможем эти средства подсчитать с математической точностью - такого никогда прежде не было. И государственные закупки лекарств и медизделий будут выстраиваться по-иному - их можно будет делать на год, а не "кусочками", как сейчас, гадая, то ли деньги дадут, то ли не дадут… А поскольку это будут крупные закупки, мы сможем снизить цены, а значит, и расходы федерального бюджета. Более того, у нас теперь разрешены трехлетние контракты, государство с этими производителями может вести переговоры напрямую, и когда они будут знать, что закупать их препараты будут подряд три года, они и еще снизят цены. Централизация закупок приведет к упорядочению, пациенты перестанут бегать из региона в регион в поисках, где льготное обеспечение лучше, они будут получать все нужные лекарства там, где живут. Число жалоб должно снизиться.
- Создание регистра - шаг правильный, потому что речь идет о миллиардах рублей, которые федеральные власти и регионы тратят на льготное лекарственное обеспечение, - согласен и сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулёв. - Повысить эффективность системы сможет четкий учет. Все льготники должны быть посчитаны, должна быть понятна потребность каждого - это приведет к экономии средств и равным условиям для всех льготных групп. А сейчас системы в субъектах сильно различаются, особенно по региональной льготе. Не менее важное решение - обеспечение льготников по ПеречнюЖНВЛП. Многочисленные мониторинги показывали, что региональные перечни серьезно отличаются, в зависимости от экономической ситуации в регионах, что неправильно.
- Мы эту идею всегда горячо поддерживали, - подчеркнул в беседе с "РГ"председатель координационного совета Межрегионального общественного объединения "Движение против рака" Николай Дронов.- Нам для начала надо посчитать и понять, сколько человек нуждается в тех или иных лекарствах. Людям трудно объяснить, почему по федеральной льготе кто-то получает необходимый препарат, а по региональной - нет, хотя заболевание у них одинаковое. За основу можно взять регистры Пенсионного фонда или получателей социальной помощи. Конечно, многое будет зависеть от того, как будут написаны подзаконные документы. Но то, что процесс сдвинулся с мертвой точки, надо только приветствовать.
Эксперты обращают внимание и на то, что единый федеральный регистр льготников может стать не только системой прогноза и учета расходуемых государственных средств, но и инструментом контроля правильности назначений и качества лечения.
- Регистр - это не просто список людей - это форма, в которой можно видеть ход лечения пациента, выживаемость, качество его жизни, прошел ли он диспансеризацию или нет, когда он лекарство получил, были ли выявлены побочные эффекты и т.д., - подчеркивает Александр Петров. - Кроме того, сейчас каждая упаковка лекарства будет иметь индивидуальную маркировку, и система мониторинга движения препаратов покажет, что эта упаковка использована. Более того, мы будем уверены, что дорогостоящее лекарство получил именно этот пациент, а не то, что его списали на пациента, а потом "в серую" продали - такие факты тоже выявлялись, но во многом случайно. При цифровом здравоохранении, когда все будет отслеживаться в электронной форме, а регистр пациентов будут вести по нозологиям, все это будет видно, как на ладони.
Однако эксперты отмечают и новые проблемы, которые могут возникать при создании такой системы.
- Основная проблема льготного лекарственного обеспечения заключалась в том, что федеральные и региональные льготы вводились в разное время и под разными статусами, - напомнила "РГ" директор Института экономики здравоохранения НИУ "Высшая школа экономики" Лариса Попович. - Если в программах обеспечения федеральных льготников (ОНЛС) и высокозатратных нозологий" (ВЗН) регистры ведет Пенсионный фонд, и ему удалось наладить систему учета, то по региональной льготе их формировали сами регионы - и каждый составлял, как хотел. Но самое главное, что в результате разобщения структур, ответственных за регистры, они не совмещаются между собой. Кроме того, по этим типам льгот разные и объемы обязательств: федеральные льготы ограничены списком ОНЛС, который не всегда совпадает со списком ЖНВЛП, а региональные по ряду нозологий вообще ничем не ограничены.
При этом перетекание пациентов, которые монетизировали свою федеральную льготу (проще говоря, брали ее деньгами), в региональный сегмент приводит к тому, что огромное количество денег просто уходит из федерального бюджета, а регионы несут дополнительную финансовую нагрузку, потому что эти люди требуют лекарства в рамках региональных программ, и таким образом получают льготы по двум основаниям. Запретить пользоваться такой возможностью нельзя, поскольку это ухудшит их положение, что запрещено Конституцией. Тем более, что причина сложившейся ситуации - это законодательно разрешенная опция выхода из системы федеральных льгот, которая полностью сломала всю страховую конструкцию. В результате те, кого не устраивают ограничения программы ОНЛС, из нее уходят вместе с деньгами, а в системе остаются так называемые "плохие риски", то есть те больные, которые требуют самых значительных расходов.
При этом невозможно просто увеличить норматив средств на льготника, поскольку получается, что чем больше даешь денег в программу ОНЛС, тем больше из нее утекает с монетизированными льготами. По разным оценкам, объем возможного пересечения пациентов льготных категорий, которые имеют дублирующие права на льготы в двух системах (федеральной и региональной), может достигать 25 процентов. И это не точная оценка, потому что сейчас нет единого персонифицированного учета по всем льготам. Кроме того, регистры льготников ведутся разными операторами. Если получится свести всех в единый регистр, это может упорядочить всю систему. Я не уверена, что это будет сделать легко, но это, как минимум, хороший шаг в правильном направлении.
- Этот вопрос давно дискутировался, и было много предложений, как учитывать льготы, какие регистры должны быть, - рассуждает Александр Петров. - Мы пробовали это делать, не имея закона, но этим занимались различные ассоциации, клинические центры. А нам нужно, чтобы это был государственный федеральный регистр, который позволяет управлять процессом. Возможно, частично это позволит снять проблему монетизации льгот, но саму монетизацию мы не будем отменять. Мы видим эту проблему, но ее нужно решать очень аккуратно. А для полного решения нужно перейти на систему лекарственного возмещения всем застрахованным гражданам. И тогда мы проблему двойного финансирования точно изживем.
Всероссийский союз пациентов тревожат и другие вопросы, связанные с созданием федерального регистра.
- Формулировки постановления правительства №890, которым вводились региональные льготы, крайне устарели, - говорит Юрий Жулёв. - Причем как в названиях заболеваний (там указываются прежние, которых уже нет в действующем международном классификаторе болезней - МКБ-10), так и групп заболеваний. Союз пациентов не раз сталкивался с тем, что пациенты, имеющие право на льготные лекарства, не получают их именно из-за устаревших формулировок постановления. И Миндзрав РФ вынужден комментировать в своих письмах, как регионы должны трактовать такие-то фразы постановления с современных позиций и включать в свои списки препараты, которые являются золотым эталоном в лечении тех или иных заболеваний, но в 890-м постановлении не были упомянуты. Однако письма МЗ РФ не имеют силы закона, это лишь рекомендации. И в этой связи вызывает беспокойство, как приведение к единому знаменателю скажется на региональной льготе. Мы заинтересованы в том, чтобы эти трактовки были едиными и отвечали современным подходам к лечению. И мы видим, что в комплекте документов к законопроекту наша озабоченность отражена - упоминается, что должен быть учтен международный классификатор заболеваний. Хочу подчеркнуть: постановление правительства - главный гарант для региональных льготников, любые дискуссии вокруг него вызывают социальные волнения, но мы за уточнение его позиций и приведение их к современным реалиям.
В целом эксперты единодушны: решение о создании единого Федерального регистра граждан, имеющих право на обеспечение лекарствами, медицинскими изделиями и лечебным питанием - большой и важный шаг в совершенствовании системы лекарственного обеспечения населения. Если он будет одобрен сенаторами и подписан президентом страны, новый закон вступит в силу 1 января 2021 года.