Его ресурсы, его проколы, его герои и антигерои - страна с тревогой и надеждой следила за всеми новостями с фронта борьбы с неожиданной напастью. Но неспешный корабль законотворчества плыл курсом, намеченным еще в 2019 году. И до некоторых важных причалов доплыл уже в этом.
С 1 июня с.г. должна была начаться программа по модернизации первичного звена здравоохранения. Однако в связи с пандемией коронавируса запланированную работу решено перенести на следующий год, сообщила заместитель председателя правительства РФ Татьяна Голикова.
Она подчеркнула, что отсрочка необходима регионам для "переосмысления" подготовленных программ модернизации. Хотя многие регионы уже внесли и финансовые, и организационные изменения в региональные системы здравоохранения - пандемия заставила. Но процесс далеко не закончен.
В ноябре Госдума, наконец, приняла закон о реформе системы обязательного медицинского страхования (ОМС). По мнению одних экспертов, он драматически изменит ситуацию в здравоохранении, по мнению других, это изменения чисто административные, не затрагивающие главной проблемы - хронической нехватки средств. Например, по новому закону Федеральный фонд обязательного медстрахования (ФФОМС) получит полномочия по контролю и финансированию помощи, которую оказывают в федеральных медцентрах. То есть страховые компании отодвинут от расчетов за медицинскую помощь и контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления такой помощи, а также от предъявления претензий и исков за причинение вреда здоровью застрахованных.
На практике это означает, что федеральные медцентры перестанут зависеть от десятков страховых компаний. То есть от денег, которые приносят застрахованные в них пациенты, но и от штрафов, которые те могли предъявлять в случае ошибок и недочетов. И теперь у федералов будет один добрый заказчик и один строгий контролер в лице ФФОМС.
Кроме того, закон меняет и механизм оплаты медпомощи, оказываемой федеральными центрами в рамках базовой программы ОМС. До 2020 года ФФОМС напрямую финансировал оказание ими помощи за пределами базовой программы ОМС. С 2021 года в бюджете фонда будут отдельно прописаны средства на специализированную, в том числе высокотехнологичную, медпомощь и по базовой программе.
До сих пор федеральные медорганизации, включая университетские клиники, финансировались регионами по остаточному принципу, пояснил председатель Комитета по охране здоровья Госдумы Дмитрий Морозов. В результате зарплаты их сотрудников оказались в разы меньше, чем в городских и областных больницах. В итоге из таких клиник, где разрабатываются новые методы лечения и куются высококвалифицированные кадры, лучшие специалисты стали уходить. Теперь ситуация изменится, региональные власти смогут не отвлекать на федеральные клиники средства, которых и так не хватает. А пациенты, которым нужна специализированная помощь, получат ее быстрее и на самом высоком уровне. Нормативы объемов и порядок установления тарифов на ее оплату будет устанавливать правительство РФ. Кроме того, федеральные медцентры будут напрямую заключать договоры с ФФОМС. Все это делается, несомненно, для спрямления финансового потока, предотвращения утечек из него и повышения эффективности расходования средств. Удастся ли достичь цели, покажет практика.
Из других новаций важно, что ФФОМС будет вести единый реестр организаций, работающих в системе ОМС. В большинстве своем это муниципальные и региональные лечебные учреждения. По новому закону направить в фонд заявку на распределение объемов предоставления специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной могут и федеральные медцентры. Тогда фонд включит в единый реестр и их.
Кроме того, будет, наконец, создана государственная информационная система ОМС, оператором которой станет тот же ФФОМС. В нем будет содержаться вся информация о застрахованных лицах и медпомощи, которую им окажут. Это должно положить конец неразберихе и припискам в отчетности.
Закон сокращает и норматив средств, предоставляемых терфондом ОМС страховым компаниям на расходы на ведение дел по ОМС. Сегодня это 1-2 процента от суммы средств, поступивших в них по дифференцированным подушевым нормативам. Теперь его урежут до 0,8-1,1 процента. Страховщики предупреждают о разорении мелких страховых организаций, крупные же компании помалкивают: у них число клиентов в результате может вырасти.
В следующем году произойдут изменения и в программе государственных гарантий оказания медицинской помощи.
Основные из них:
- увеличится объем паллиативной амбулаторной медпомощи, в том числе и в рамках патронажа на дому;
- вырастет финансирование койко-дня в паллиативном отделении стационаров;
- вырастет финансирование других видов медпомощи в условиях амбулатории, дневного и круглосуточного стационаров;
- увеличатся расходы на оплату труда медиков - на 5,8 процента, на приобретение лекарств и прочие расходы - на 3,7 процента;
- проиндексированы подушевые нормативы финансирования: на 2021 год - на 3,7 процента, на 2022 и 2023 годы - на 4 процента в каждом.
Напомню, в 2020 году средний подушевой норматив финансирования в рамках базовой программы (то есть средства, выделяемые на одного застрахованного по ОМС на год), составлял 12696,9 рубля, на 2021 год он будет уже 13531,4 рубля.
Идет также кропотливая, незаметная для пациентов, но важная и для нас всех работа по совершенствованию многих нормативных документов здравоохранения: порядков, стандартов, клинических рекомендаций. Например, порядок медицинской реабилитации взрослых пациентов. Проект предусматривает, в числе прочей, помощь психологическую. Стоит ли говорить, что после пандемии она может понадобиться многим. Новый порядок должен вступить в силу уже с 1 января 2021 года.
Атака коронавируса и вынужденная мобилизация системы здравоохранения оказались тем самым потрясением, которое показало истинное место и масштаб этой социально значимой сферы. И высветило проблемы. Во-первых, нехватка финансирования.
"Финансирования в 3-3,3 процента ВВП недостаточно, особенно в сложные периоды, когда на здравоохранение приходится основная нагрузка, - считает член Комитета по социальной политике Совета Федерации Владимир Круглый. - Поэтапно финансирование надо увеличивать". По словам сенатора, дополнительных средств может потребовать и программа модернизации первичного звена здравоохранения.
Во-вторых, необходимость системных реформ в управлении здравоохранением.
- Сейчас оно раздроблено на 5 центров, принимающих решения, - заявил "РГ" член Комитета по охране здоровья Госдумы Александр Петров. - Элементарный вопрос - потребовалось увеличить выпуск медицинских масок и лекарств во время пандемии. За разные участки этой работы отвечают минздрав, минпромторг, Роспотребнадзор, Росздравнадзор, ФМБА. И каждое ведомство действует самостоятельно. Это странная ситуация, о которой мы говорим уже года три.
В-третьих, пандемия показала острую необходимость скорейшей цифровизации отрасли, которая идет уже более 10 лет, на которую затрачены миллиарды рублей, а результаты весьма скромные.
- Практически вся активность в этой сфере сводится к созданию инфраструктуры, а не к достижению целей, значимых для работников здравоохранения и пациентов, - заявил "РГ" президент Ассоциации развития медицинских информационных технологий (АРМИТ), руководитель рабочей группы Экспертного совета Минздрава России по использованию информационно-коммуникационных технологий в системе здравоохранения Михаил Эльянов. - Очень мало сделано для создания компьютерных систем, которые могут быть использованы для развития первичной медико-санитарной помощи, борьбы с сердечно-сосудистыми, онкологическими и другими социально значимыми заболеваниями. До сих пор не создана полноценная электронная медицинская карта, что в принципе исключает переход к электронному документообороту. Пока цифровизация не облегчает работу врача, а нередко лишь затрудняет ее.
Период пандемии еще раз доказал важность цифровых технологий - например, взрывной рост показала телемедицина. Если прошлым летом участники рынка прогнозировали ее рост на 40-50 процентов в течение ближайших лет, то с началом пандемии число телемедицинских консультаций выросло в несколько раз, оказавшись незаменимым инструментом и в борьбе с COVID-19, и в организации помощи другим плановым и экстренным пациентам.
В-четвертых, этот год показал ошибочность некоторых организационных решений - в частности, "урезания" инфекционной службы, закрытия многих профильных стационаров, сокращения подготовки врачей-инфекционистов и эпидемиологов.
- Инфекция была, есть и будет, она никогда от нас никуда не денется, - напомнил "РГ" завкафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета РНИМУ им. Пирогова, профессор Владимир Никифоров. - И как только мы расслабимся и вообразим себя хозяевами природы, тотчас же один маленький вирус за полгода покажет, куда мы все годны со всеми своими нанотехнологиями.
С другой стороны, этот период показал все возможности системы для перегруппировки сил, использования современных технологий строительства новых больниц - из инновационных материалов, с современной идеологией и аппаратурой. Лишний раз стало ясно, что не нужно строить для медицины дворцы из мрамора и золота, нужны конструктивные, удобные, мобильные - и недорогие - здания, которые не жалко будет через 20 лет разобрать, чтобы построить еще более современные.
В-пятых, пандемия впервые так остро на государственном уровне поставила вопрос о ценности каждой человеческой жизни. И, возможно, впервые в истории страны сделала приоритетом именно ее, а не экономическую целесообразность.
- Шок от пандемии с большой вероятностью приведет к расширению зоны и масштаба публичной ответственности за жизнь и здоровье граждан, - считает ректор НИУ "Высшая школа экономики" Ярослав Кузьминов. - Цифровая революция предоставляет приемлемые по цене решения в этой области. Ранняя диагностика и удаленный контроль состояния больных, бесплатное или льготное обеспечение лекарствами - все это, в конечном счете, может изменить соотношение страховой и государственной медицины в пользу последней.
Наконец, после пандемии наше общество, возможно, дозреет до переоценки роли и понимания зоны ответственности врачей. В последние годы их чохом приравняли к обслуживающему персоналу, а оплата этого важнейшего для общества труда поставила их в необходимость работать за двоих и часто даже за троих - что отнюдь не способствует качеству. Теперь мы все видим, как они в сложнейших условиях, не требуя оваций и благодарности, каждый день рискуют жизнью - своей и своих близких, чтобы спасти нас. Называть это услугами просто нечестно.