Но как выстроить систему всеобщего лекобеспечения населения, посильную для бюджета страны, отвечающую запросам граждан и здравоохранения? "РГ" пригласила за "круглый стол" ведущих экспертов, чтобы обсудить два самых злободневных вопроса.
Какое место, по вашему мнению, должно быть отведено в системе национальной безопасности всеобщему лекарственному возмещению (страхованию)?
Айрат Фаррахов, член Комитета Госдумы по бюджету и налогам, д.м.н., заслуженный врач Республики Татарстан:
- Лекарственное обеспечение - это проблема N 2 при обращении граждан к депутатам Госдумы после вопросов ЖКХ. Есть огромный социальный запрос на изменения в этой сфере. Наиболее частые вопросы граждан - это невозможность воспользоваться предоставленной государством льготой, трудности с получением конкретного препарата, особенно незарегистрированного у нас в стране, несвоевременность обеспечения и т.д.
Я считаю, что сегодняшнее законодательство в части 178-ФЗ (ОНЛС, монетизация льгот) наряду с колоссальным неравенством субъектов РФ не дают возможности качественно выполнить полномочия государства по обеспечению необходимым ассортиментом лекарств.
Пандемия стала серьезным испытанием для всех, мы увидели, насколько все уязвимы: существенное падение экономики, рост бедности - факторы, которые дополнительно снижают доступность лекарств. Несмотря на то что в федеральном бюджете на 2021 год предусмотрен существенный рост расходов на эту статью, проблема остается актуальной. По сравнению с 2017 годом рост расходов на лекарственное обеспечение за счет ассигнований федерального бюджета составил 70 процентов, а рост ВВП за это же время - минус 0,3 процента. Нам необходимо идти по пути повышения эффективности этих расходов и расширения программ, по которым препараты получат те, кто в них реально нуждается. Степень нуждаемости должна быть на первом месте. Уверен, что такие инструменты, как лекарственное возмещение, это направление, в котором необходимо двигаться. Это подтверждает и мировая практика.
Леонид Рошаль, президент Национальной медицинской палаты, д.м.н., профессор, Герой Труда Российской Федерации:
- Доступность лекарств имеет огромное значение. Лучше всего это понимают врачи-практики. Если своевременно дать пациенту эффективное лекарство, то можно избежать многих осложнений, и в конечном итоге государство будет экономить деньги на лечении такого больного. Ему, например, не понадобится стационарное лечение, которое дороже амбулаторного. А если у него нет денег на покупку такого лекарства? Неужели ждать, пока он заболеет и тогда лечить бесплатно в стационаре? Ведь гораздо проще и, что немаловажно, дешевле предотвратить осложнения, чем лечить. Мы сейчас находимся в трудной экономической ситуации, это не для кого не секрет, но в Национальной медицинской палате и ОНФ неоднократно выступали за то, что нужно обеспечить бесплатными лекарствами всех детей до 12 лет. Государство должно найти способ, чтобы это сделать, как уже сделано во многих странах. Кроме того, при ранней выписке из стационаров и необходимости приема препаратов очень правильно, чтобы государство обеспечивало ими, особенно малоимущих, до полного выздоровления. Конечно, право на бесплатные или льготные препараты должны быть у людей, страдающих хроническими заболеваниями. Для этого уже делаются шаги, но надо постоянно расширять списки льгот. От этого зависит здоровье нации. Против лекарственного страхования, как я понимаю, никто не возражает, но нужно иметь статистику, которой сейчас занимается минздрав.
Рамил Хабриев, научный руководитель Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко, академик РАН:
- Пандемия вновь показала, на что нужно делать упор в рамках развития системы здравоохранения. К сожалению, стратегия ВОЗ "Здоровье для всех в ХХI веке", ее нацеленность на профилактику заболеваний так лозунгом и осталась. Европейское бюро ВОЗ подсчитало, что на это направление в Европе тратится не более 5, а во многих странах всего 2-3 процента от бюджета здравоохранения. Все остальное тратится на лечение, то есть на последствия, а не причины болезней. Лекарственное обеспечение - важнейший фактор профилактики хронических заболеваний.
Безусловно, надо создавать мощности, гарантирующие обеспечение лекарствами в любых чрезвычайных ситуациях. А также увязывать возможности разработки новых препаратов и быстрого их внедрения в производство. Вот мы фактически первыми в мире создали вакцины от коронавируса, а нарастить объемы производства оказалось сложно. Модели, которые у нас существуют, работают на конкретные группы больных эффективно (орфанные, программа ВЗН и т.д.). Но число таких пациентов невелико. Все остальные должны получать лекарства по программе возмещения, поскольку при столь широком спектре необходимых препаратов централизованные закупки нецелесообразны. По программе возмещения люди получат право выбора препарата, будет обеспечена преемственность между стационарным и амбулаторным лечением, несомненно, возрастет приверженность лечению, а самое главное - расширится доступность лекарств. Это сказалось бы и на результатах лечения, и на увеличении продолжительности жизни. Пример - Кировская область, где несколько лет действует подобная программа для некоторых категорий больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Причем охвачена программой примерно половина районов, а вторая половина нет - это позволяет сравнивать основные показатели. Мы смотрели результаты и увидели, что буквально через год в районах, где действует программа, произошло существенное снижение смертности, сократилось число вызовов "скорой", госпитализация. А это прямая экономия в системе здравоохранения. Уверен, что года через 2-3 можно будет увидеть, что расходы на реализацию программы полностью окупятся. Причем используются в основном отечественные препараты - это стимул развития и для фарминдустрии.
Дмитрий Курдюмов, первый заместитель председателя правительства Кировской области:
- В амбулаторном сегменте личные расходы граждан на лекарства составляют до 70 процентов. В то же время, по нашим оценкам, на лекарства для лечения заболеваний системы кровообращения приходится только около 10 процентов в общей структуре потребления лекарств. С учетом этих данных с февраля 2019 года в нашей области реализуется проект лекарственного возмещения. В настоящее время он охватывает 24 муниципальных образования из 338. Воспользоваться такими лекарствами могут граждане, стоящие на диспансерном наблюдении с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, а также их сочетанием. Старт проекта стал возможен благодаря развитию информационных технологий в системе здравоохранения и государственной аптечной сети.
Концепция проекта заключается в следующем: на основании выписанного в информационной системе рецепта пациент сам выбирает препарат в аптеке-участнице программы с любым торговым наименованием, но строго в соответствии с утвержденным минздравом области списком МНН в рамках Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). За лекарства отечественного производства пациент платит сумму за вычетом 60 процентов от предельной цены, за импортные - 50 процентов. Аптечным организациям недополученная сумма компенсируется из средств областного бюджета.
Проект положительно влияет на демографические показатели. На пилотных территориях у пациентов с сердечно-сосудистой патологией сократилось число вызовов "скорой" на 33 процента, частота госпитализаций - на 35 процентов, смертность - на 24 процента.
Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения НИУ "Высшая школа экономики", к.б.н.:
- Система лекарственного возмещения - эта замечательная цель, которая должна быть давно внедрена в нашей стране. Но проблема заключается в том, что неудачное введение системы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО или ОНЛС) в сочетании с ранее принятым региональным форматом обеспечения льготами привело к тому, что возник серьезный барьер для внедрения новых систем. В нашей эклектичной системе пересекаются и заболевания, и социальные категории населения, причем в разных льготных программах они учитываются по-разному. Никто не позаботился о том, чтобы создать механизм сквозной идентификации каждого льготника и четко определить объем госгарантий для каждой группы социальных льготников в соответствии с имеющимися у них диагнозами. Человек может обладать сразу тремя категориями льгот, которые распределяются по-разному. Например, у него может быть туберкулез - и он получает лекарства напрямую в медучреждении. При этом у него может быть инвалидность, и он имеет федеральную льготу, и одновременно он страдает глаукомой, для лечения которой получает препараты по льготе региональной. А ведь еще он может быть и ветераном войны, и тогда он - четырежды льготник. При этом категории федеральных льготников практически полностью повторяются в перечне льготников региональных. Объем затрат на лекарства для каждого случая не определен, нет и жесткого контроля за полнотой учета граждан.
Если сравнивать количество фиксируемых заболеваний, включенных в перечни для предоставления льгот, и количество льготников с этими заболеваниями, которые стоят на учете, то можно обнаружить, что даже по программе ВЗН лишь небольшая доля имеющих право может реально получать льготные лекарства. И это тем более очевидно в отношении льготы региональной. А все потому, что при включении в льготные списки у нас действует заявительный, а не выявительный принцип - если человек сам не заявил о себе, то он ничего и не получает. В итоге мы не имеем реальной статистики необходимого уровня потребления лекарств, а значит, не можем просчитать и финансы, которые необходимы, чтобы внедрять систему лекарственного возмещения для всего населения. Планирование в этой системе сегодня осуществляется врачами поликлиник по принципу "от достигнутого". Да и после формирования ими плана закупок чиновники на разных уровнях по своему усмотрению могут корректировать то, что те запланировали. В результате система пока не отличается корректностью. А ведь любое страхование основано на нормальной статистике. Кроме того, опыт показывает, что как только государство объявляет дополнительную льготу для населения, в эту зону сразу приходит огромное количество людей, которые до этого не заявляли о себе. Сейчас, например, начали расширять перечни льготных категорий за счет некоторых тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний. Говорят, что в системе появится около 3 миллионов человек с этими заболеваниями. Я уверена, что их число будет существенно больше, и все расчеты на их обеспечение окажутся несостоятельными. При этом перечень лекарств определяют почему-то чиновники, а не врачи, которые для каждого льготника должны создать формулярный список необходимых лично ему при его конкретном состоянии препаратов.
Я являюсь сторонником всеобщего леквозмещения, но понимаю, что без нормальной организационной работы и серьезного разбора ошибок мы ее только дискредитируем. Сейчас необходимы серьезные исследования о реальных формулярных списках в тех регионах, где существует нормальная информационная поддержка. Под каждого льготника должен быть создан список препаратов, которые ему необходимы. И только тогда можно будет построить финансовую модель и посмотреть, что государство способно оплатить и что неспособно, и в каких источниках можно искать недостающие средства.
Гузель Улумбекова, ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, д.м.н.:
- Главные национальные цели и задачи в здравоохранении и демографии поставлены в майском указе президента РФ в 2018 году, а также в его Послании Федеральному Собранию 21 апреля текущего года. Однако в системе здравоохранения накопились критические проблемы, не позволяющие решить поставленные задачи. Основная из них - недофинансирование из государственных источников. Расходы на здравоохранение в РФ в 1,8 раза ниже, чем в "новых-8" странах ЕС в расчете на душу населения. Особенно мы это почувствовали в период пандемии. Важнейшая проблема, которая существенно снижает доступность медицинской помощи населению, - это недостаточные расходы на лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях (то есть по рецепту врача), у нас сегодня доступ к бесплатным лекарствам имеют только 9 миллионов человек, тогда как в странах ЕС - все, кому врач выписал рецепт. В результате на душу населения по этой статье мы тратим почти в 3 раза меньше, чем в "новых" странах ЕС, и почти в 6 раз меньше, чем в "старых" странах ЕС .
Следует учесть, что в ближайшие годы потоки пациентов на систему здравоохранения будут расти (это пациенты с острой и хронической коронавирусной инфекцией, отложенные потоки пациентов, которые не получили плановой помощи во время пандемии по другим показаниям). Как следствие, необходимо больше медработников, больше лекарств, больше диагностических исследований. А это значит больше госсредств.
Маттиас Вернике, генеральный директор компании Merck в России и странах СНГ, д.э.н., член совета директоров AIPM:
- Всеобщее лекарственное обеспечение - важный компонент национальной системы здравоохранения и один из ключевых факторов достижения благополучия граждан. Даже если в стране развита медицинская помощь, врачи обладают высокой квалификацией, а в госпиталях есть современное оборудование, слишком многое зависит от доступности препаратов. Сам факт зарождения такой системы в РФ внушает оптимизм, но проекты, ориентированные только на экономию бюджетных средств с полной компенсацией лишь для самых базовых препаратов, в основном дженериков, мало чем отличаются от модели в рамках закупок препаратов по ФЗ-44. Развитая система лекобеспечения должна учитывать индивидуальные особенности пациентов и предоставлять возможность выбора препаратов.
Александр Мартыненко, директор по индустриальной политике Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM):
- Во-первых, любые изменения в лекобеспечении должны быть прогрессивными по отношению к имеющемуся состоянию системы и гарантированно обеспечить сохранение уровня возмещения для пациентов. Во-вторых, необходимо уделить больше внимания не лечению поздних стадий заболевания, а профилактике и увеличению продолжительности жизни. Для этого всеобщее лекобеспечение должно базироваться исключительно на нозологических принципах, когда в основе обеспечения лекарством лежит диагноз, а не социальный статус пациента. В-третьих, пациент должен иметь возможность выбора назначенного врачом лекарства в рамках МНН, что позволит избежать многократного переключения с одного торгового наименования на другое в пределах МНН, как сейчас происходит, что вызывает недовольство пациентов. Для обеспечения подобного подхода необходимо вводить соплатеж, который предоставит пациенту выбор - получить препарат бесплатно или доплатить за конкретное торговое наименование, к терапии которым у пациента уже есть приверженность. Это не нарушает права пациентов, которые имеют право на льготы, и при этом существенно расширяет возможности для тех, кто покупает сейчас лекарства за свои деньги.
Как нужно использовать уроки пандемии для укрепления системы здравоохранения и повышения устойчивости лекарственного обеспечения населения? Возможны ли решения, от которых выиграют и государство, и пациенты?
Айрат Фаррахов:
- Для решения этого вопроса очень важны современное законодательство, правоприменение и, конечно, политическая воля. Потребуются не только дополнительные бюджетные расходы, но и совершенствование законодательства, и - в какой-то степени - ухудшение условий для отдельных категорий граждан. Имею в виду, например, изменение подходов к монетизации льгот. А это требует консенсуса в обществе.
В каком направлении двигаться? Это повышение эффективности имеющихся расходов, новые модели лекобеспечения, сбалансированная работа регуляторов. Эффективность можно повышать за счет совершенствования контрактной системы (44-ФЗ). Это могут быть прямые закупки у владельца регистрационного удостоверения, централизация закупок, снижение бюрократических процедур, долгосрочные контракты с производителями за пределами бюджетного цикла, прямые переговоры в случаях, где нет конкуренции. Все это позволит повысить эффективность бюджетных расходов, потому что иначе это приведет к росту налоговой нагрузки. Необходимо выделить конкретные базовые перечни лекарств - отечественных в первую очередь. И начать внедрять систему возмещения отдельным категориям граждан или отдельных заболеваний. Масштабная программа потребует сразу большого финансового обеспечения, а "по кирпичикам" выстраивать эту модель легче. Заработал единый регистр "льготников" - уверен, что это первый большой шаг. И, конечно, очень важна сбалансированная работа регуляторов, которая должна быть направлена на решение трех задач: повышение уровня конкуренции на фармрынке, сдерживание роста цен и увеличение расходов на отечественные разработки. Все это должно сформировать сбалансированный фармрынок, который будет отвечать интересам людей.
Дмитрий Курдюмов:
- Лекарственное возмещение можно рассматривать как один из инструментов всеобщего лекобеспечения в амбулаторных условиях. Проект направлен на решение сразу нескольких важных задач: повышение приверженности пациентов к лечению, возможность выбора препарата и снижение личных расходов населения на лекарства. При этом для жителей области, являющихся федеральными и региональными льготниками, проект не исключает права на бесплатное обеспечение лекарствами. Он является механизмом, который дает возможности получения медикаментов по конкретному торговому наименованию и по льготной цене всем, кто в этом нуждается. В связи с востребованностью среди населения, экономической выгодой для аптек, снижением нагрузки на региональную льготу Кировская область намерена развивать этот проект и расширять территорию его реализации.
Гузель Улумбекова:
- Некоторые эксперты предлагают обеспечить доступность лекарств за счет населения и работодателей, внедрив систему лекарственного страхования. Это невозможно - реальные доходы населения и так падают с 2013 г. А средний и малый бизнес не сможет платить страховые взносы, так как сам нуждается в поддержке. Поэтому остается один дополнительный источник - федеральный бюджет. Наши расчеты показывают, что для достижения средней продолжительности жизни в 78 лет потребуется ежегодный рост госфинансирования здравоохранения на 8 процентов в ценах 2019 г. Это составляет около 400 миллиардов рублей в ценах 2019 г. (500-550 миллиардов - в текущих ценах). Но это возможно только при сохранении базовых условий: ежегодный рост ВВП на 3,5 процента (соответственно, рост доходов населения) и снижение потребления алкоголя на 45 процентов до 2030 года.
Лариса Попович:
- Начинать движение в эту сторону необходимо за счет категорий граждан, которые легко выделить. И это прежде всего категории возрастные. Я думаю, что надо полностью обеспечить льготными или бесплатными лекарствами по рецепту врача детей до 15-17 лет. Конечно, речь не идет о тяжелых хронических заболеваниях, там нужно оставить ручной режим управления. Но в массовых случаях всем детям давать все лекарства бесплатно - по референтным ценам. Тогда не возникнет дополнительных расходов на идентификацию принадлежности к льготной группе - так называемую систему определения "свой-чужой", как это может быть в модели возмещения для больных с какой-то конкретной патологией. Потому что как только мы начнем применять модель, когда компенсируются препараты для лечения некоторых групп заболеваний, то в эту категорию перейдут все пациенты, у которых это заболевание является не только основным, но и сопутствующим. И мы получим совершенно нереальную, вывернутую картину не только заболеваемости, но и финансовой потребности. А при обеспечении лекарствами детей эффект будет существеннее, хронической заболеваемости с коморбидностью будет меньше. И лет через пять можно будет расширять модель, потому что мы уже будем понимать все ее закономерности.
Александр Мартыненко:
- Ряд шагов для формирования фундамента системы всеобщего леквозмещения уже предпринят: создается единый федеральный регистр пациентов, формируется единый цифровой контур в системе здравоохранения, включающий электронный документооборот, электронные рецепты и т.д. Сформирован единый перечень возмещаемых препаратов на основе ЖНВЛП, создана нормативная правовая база для старта системы электронных сертификатов в рамках ФЗ-491, которая фактически дает пациенту право выбора лекарства за счет соплатежа (эта инициатива стартует с 01.01.2023 и только для федеральных льготников, но может стать пилотом для последующего внедрения в рамках нозологического подхода к возмещению). Потребуется рассчитать финансирование системы с учетом количества пациентов, перечня МНН, модели возмещения и референтных цен. Выбранные модели необходимо будет оценить в рамках пилотных проектов в регионах и далее масштабировать до размеров государственной программы всеобщего лекарственного возмещения.
Эксперты в ходе дискуссии не только назвали существующие в лекарственном обеспечении граждан проблемы, но и проанализировали возможные пути их решения. "РГ" будет продолжать эту тему и приглашает к дискуссии все заинтересованные стороны.