Сергей Иванович, если разрешите, первый вопрос о коронавирусе. COVID-19 у всех протекает по-разному: у кого-то почти или вовсе незаметно, а другим необходим кислород в реанимационном отделении. Предрасположенность или, наоборот, невосприимчивость к этой инфекции может быть заложена в наших генах? Что говорит наука?
Сергей Куцев: За этот год, что мы живем с этой новой инфекцией, проведено уже много исследований на эту тему. Ученые пытаются понять, почему одни, находясь в контакте с заболевшим, не заражаются, а другие - подхватывают вирус и болеют тяжело. В сущности, это такие же исследования, как попытка выявить генетическую предрасположенность к частым заболеваниям, например спорадическим формам рака, сердечно-сосудистым, сахарному диабету и так далее.
При этом надо понимать, что как частые заболевания, которые я назвал, так и инфекционные - тот же COVID-19, - развиваются под воздействием многих факторов. Конечно, всегда есть какая-то генетическая компонента, которая будет предрасполагать к развитию того или иного заболевания, но ее доля, если мы говорим не о наследственных заболеваниях, не велика. Влияние генома можно попытаться установить в результате научных исследований, когда сравниваются две когорты - заболевших и не заболевших. Но это невозможно использовать для индивидуального прогноза - для расчета риска для конкретного человека. Нельзя сказать: у тебя такой генотип и ты будешь болеть. А если другой генотип - болеть не будешь.
Относительно COVID-19 мы уже понимаем, что если у пациента есть патология легких, например легочный фиброз, то однозначно у него будет тяжелое течение заболевания.
Возможно, у человека нет генетической предрасположенности к коронавирусу, но у него ожирение, диабет, он курит - тут опять можно с уверенностью ожидать тяжелого течения. Но описать такие риски с точки зрения генетики человека - не получится.
Но сейчас коммерческие лаборатории предлагают расшифровать геном и выдать "билет" в счастливое будущее - дать прогноз по возможному развитию разных болезней и, соответственно, рекомендации по их профилактике. Получается, это шарлатанство?
Сергей Куцев: Важно понимать, о каких именно заболеваниях идет речь. С позиции медицинской генетики есть хромосомные заболевания - когда изменяется структура или количество хромосом, и это можно увидеть даже в микроскоп. Классический пример - синдром Дауна, который возникает из-за лишней 21-й хромосомы. Вторая большая группа - это моногенные заболевания. Они связаны с изменением структуры гена, его мутацией. Измененный ген перестает контролировать выработку необходимых организму ферментов, и возникает заболевание. Одно из самых распространенных - фенилкетонурия. Есть митохондриальные болезни - есть такие органеллы в клетках, в которых есть своя ДНК. Наконец, есть генетические болезни соматических клеток - изменяется генетический аппарат клеток какой-то ткани, и возникает онкологическое заболевание.
Такого рода заболевания, многие из них, мы умеем диагностировать (для этого и нужен неонатальный скрининг). Или, найдя поломку в геноме, предсказать, что велик риск развития заболевания в будущем - известный пример с Анджелиной Джоли.
В первом случае ранняя диагностика помогает начать лечение сразу же, еще до его клинических проявлений. Во втором - можно принять профилактические меры. Например, для наследственных форм рака необходим другой мониторинг, другая частота обследований.
И совсем другое дело, когда коммерческие клиники предлагают посмотреть геном для того, чтобы понять, как лучше питаться, каким спортом заниматься или даже какую профессию выбрать на будущее. Вот это все - из разряда развлекательной генетики, которая совершенно не имеет под собой научной основы.
Почему обследование на наследственные заболевания нужно проводить сразу после рождения?
Сергей Куцев: 90% наследственных синдромов клинически проявляются в детском возрасте, до 18 лет, а примерно половина - уже на первом году жизни. Для многих из них существует специфическое лечение. Собственно, мы и проводим скрининг на те заболевания, которые умеем лечить.
Причем иногда это лечение не требует больших затрат, если не упустить время. Например, для фенилкетонурии главное - диетотерапия. У таких детей имеется мутация в гене, которая кодирует выработку фермента, необходимого для метаболизации аминокислоты фенилаланин. Дефицит фермента приводит к тому, что аминокислота накапливается в организме и повреждают головной мозг. Значит, нужно исключить эту аминокислоту из питания, причем как можно раньше, буквально в течение первых недель жизни ребенка. Такому малышу даже грудное молоко противопоказано - в нем также содержится эта аминокислота. Если же питание не скорректировать, у ребенка развивается тяжелая умственная отсталость, неврологические нарушения. Поэтому все дети с фенилкетонурией получают специализированное лечебное питание.
Для лечения этого заболевания разработан и ферментный препарат. Но его можно применять только с 15 лет. Это позволит расширить диету. Пока в России это лекарство не зарегистрировано. Но в принципе ферментозаместительная терапия применяется для лечения заболеваний обмена довольно широко. Если есть дефект гена, кодирующего какой-то фермент, значит, нужно вводить этот фермент искусственно. Так лечат мукополисахаридозы, а также болезнь Гоше - тяжелейшее заболевание, поражающее печень, селезенку, костную ткань. Когда научились синтезировать необходимые ферменты и стали их применять, получили потрясающие результаты в помощи таким больным.
Недавно вице-премьер Татьяна Голикова объявила, что со следующего года скрининг новорожденных будут выполнять уже на 36 заболеваний, а не на пять, как сейчас. Какие это заболевания?
Сергей Куцев: Прежде всего - наследственные болезни обмена, это большая группа, 30 заболеваний. Кроме них, в список включена спинально-мышечная атрофия (СМА), а также первичные иммунодефициты. Это очень хороший скрининг, мы будем впереди многих стран Европы.
У нас два варианта подхода к лечению наследственных заболеваний. Первый: мы массово обследуем всех новорожденных, выявляем больных и начинаем лечение. Второй: ранняя диагностика по клинической симптоматике, то есть когда у ребенка уже начинает проявляться заболевание. Очевидно, что второй путь менее эффективный.
Расширение скрининга стало возможно потому, что появились современные методы диагностики. Благодаря этому мы можем начать лечение рано, еще до того, как болезнь наносит серьезный урон организму. В результате дети имеют возможность нормально расти, развиваться, жить полноценной жизнью.
Очевидно, что проведение массового скрининга - ведь тестировать будут всех новорожденных без исключения - требует огромной подготовительной работы?
Сергей Куцев: Да, это так. Нужно написать клинические рекомендации, разработать стандарты оказания медицинской помощи. Закупить необходимое оборудование. Обучить врачей, как генетиков, которые ведут прием пациентов, так и лабораторных генетиков, которые будут проводить тестирование.
Скрининг - это не просто система выявления заболеваний, но и организация помощи. Мы должны четко сказать нашим пациентам: где будут обследовать ребенка, где его будут лечить, как он будет получать лечебное питание и лекарства.
Это действительно важно, потому что наследственное заболевание - это история на всю жизнь. При этом лечение некоторых из них, взять ту же СМА - стоит безумных денег. Как решить проблему финансирования?
Сергей Куцев: Лечение редких заболеваний было тяжким бременем для бюджетов регионов. Это абсолютно правильное решение - программа "14 высокозатратных нозологий", по которой лекарствами обеспечивают за счет федерального бюджета.
Еще один важный шаг - у нас был создан фонд "Круг добра" по инициативе президента. Этот фонд закрывает очень проблемные, очень затратные направления. В частности, обеспечивает лечение детям со СМА, закупает для них очень дорогие препараты. Я вхожу в экспертный совет этого фонда, вижу, как выстраивается его работа. И я уверен, что постепенно с его помощью мы закроем практически все проблемы, которые есть у пациентов с редкими заболеваниями. Сейчас "Круг добра" обеспечивает лечение больных детей по 19 нозологиям. В плане еще порядка 20, для которых есть лечение.
То есть количество заболеваний, которые подпадают под обеспечение фонда, гораздо шире, чем по программе высокозатратных нозологий.
Кроме того, фонд обеспечивает детей лекарствами, которые еще не зарегистрированы в России?
Сергей Куцев: Это очень важно, потому что обеспечивает доступ наших детей к инновационным препаратам, которые только-только появились, доказали свою эффективность и были одобрены регуляторами в развитых странах.
По приходу этих препаратов в Россию есть сложности?
Сергей Куцев: Поскольку это орфанные препараты, для их регистрации не требуется проведения клинических исследований в России. Принимаются к вниманию результаты исследований в других странах. Хотя мы всегда очень приветствуем, чтобы хотя бы один исследовательский медицинский центр был и в нашей стране.
Потому что когда экспертный совет принимает решение о включении того или иного препарата в клинические рекомендации, важно иметь полную информацию, насколько он эффективен. Эта задача упрощается, когда наши врачи участвует в клинических испытаниях. Поэтому мы призываем все фармкомпании, разрабатывающие орфанные препараты, включать российские центры для проведения клинических исследований.
Орфанные препараты предназначены очень ограниченному кругу пациентов, а разработка их - это огромные вложения, поэтому они не могут быть дешевыми. Но иногда, как в случае с той же СМА, стоимость просто заоблачная. О чем говорить, если одна инъекция стоит 1,5 миллиона долларов… Есть ли возможность влиять на ценовую политику производителей?
Сергей Куцев: Это проблема не только для нашей страны. Возможность только одна: это переговоры. Руководство фонда "Круг добра", департамент лекарственного обеспечения минздрава, руководство казенного федерального учреждения, которое осуществляет закупки для программы "14 ВЗН", - все они с помощью ФАС вступают в переговоры с представителями производителей и договариваются о снижении цены.
На самом деле это единственно верный подход, и он работает, фармкомпании идут навстречу и снижают цены. Но говорить о кардинальном уменьшении стоимости не представляется возможным. Потому что если "передавить" - производитель может просто уйти с нашего рынка.
Как вы относитесь к практике принудительного лицензирования? Некоторые наши российские фармкомпании разрабатывают копии препаратов для лечения редких заболеваний и готовы вывести их на рынок еще до истечения срока патентной защиты. Это оправданный подход?
Сергей Куцев: Если компания-производитель оригинального препарата не идет навстречу, соглашаясь на закупки по приемлемой стоимости, то я считаю, что государство вправе использовать такой механизм, как принудительное лицензирование. Потому что речь идет о здоровье детей, которые нуждаются в таких препаратах.
Когда появляются российские аналоги зарубежных инновационных препаратов и государство начинает их закупать, заменяя импортные, это часто приводит к конфликтам с пациентскими сообществами, с родителями больных детей. Нашей фарме многие по-прежнему не доверяют. Вот, например, недавний случай в Новосибирске, когда мама мальчика с синдромом Хантера публично выступила против назначения врачей - о переводе ребенка с одного препарата на другой. Такие вещи происходят нередко - что с этим делать?
Сергей Куцев: Что касается подобных конфликтов, я вообще не понимаю, как это возможно. Назначается препарат - он зарегистрирован в России, проверен, показал свою эффективность. Больной ребенок получает этот часто очень дорогой препарат бесплатно. Где тут повод для возражений, выставления каких-то требований?
За рубежом, если доктор назначает больному лекарство, никому в голову не приходит оспаривать назначение, требовать заменить препарат. Вот, к примеру, в Швейцарии, очень не бедной стране, не так давно полностью заменили на дженерики оригинальные факторы свертываемости крови для лечения гемофилии. Все это спокойно восприняли.
Наверно, тут у родителей ребенка два мотива: недоверие к российским препаратам (если импортный заменяют на наш) и в принципе нежелание замены: вдруг ребенку станет хуже? Ну, к тому же копии обычно дешевле оригинальных лекарств. И родители могут думать: раз дешевле, значит хуже…
Сергей Куцев: В данной ситуации нужно учитывать, что речь идет не только о том, чтобы выполнить желание пациента. У государства есть и экономические мотивы. Дженерики действительно дешевле оригинальных препаратов, но по лечебному эффекту сопоставимы с ними. Поэтому сейчас практически все страны, даже такие богатые, как, например, Германия, стараются уменьшить расходы на лекарства, отдавая предпочтение дженерикам, когда это возможно.
Говорить при этом, что, закупая такие лекарства ради экономии бюджета, пациентам будут предлагать непроверенные или не соответствующие требованиям препараты - это абсурд. Конечно, такого нет.
Если говорить о случае в Новосибирске, там речь идет даже не о дженерике, а о препарате с точно таким же механизмом действия, таким же профилем безопасности. И это не российское лекарство. Препарат эффективный, в других государствах его закупают и применяют. И позиция мамы тут, откровенно говоря, неконструктивная.
Но меня беспокоит, что у нас подобные врачебные решения подаются в СМИ в негативном ключе. Почему в таких случаях все заранее считают, что правы родители, а не врачи, для меня загадка.
Понятно, что семье, где тяжелобольной ребенок, всегда сочувствуют.
Сергей Куцев: Конечно, сочувствуют, это понятно. И все же я настаиваю: когда речь идет о таких сложных, тяжелых заболеваниях, должны решать врачи. Решения по таким пациентам принимают коллегиально. Если консилиум посчитал, что это, а не другое, лекарство следует назначить, то родители должны это принимать. Иначе нарушаются права ребенка на лечение.
Тут мы как общество встаем перед вопросом - как быть с инициативами и мнением пациентов о том, какую назначать терапию. Вопрос сложный. С одной стороны - у человека есть право принимать решения в отношении своего здоровья или здоровья своего ребенка. С другой стороны - будет ли это решение правильным? Мы постоянно сталкиваемся с низким уровнем грамотности населения в медицинских вопросах.
Возьмем пример прививочной кампании - почему у нас в стране такой высокий процент "отказников", выше, чем в других странах? Почему не удается переубедить людей, что вакцинация сейчас жизненно необходима? Где-то принимают решительные меры, как в Израиле, как в Европе - где без прививки не пускают выехать из страны, не разрешают посещать общественные места. Понятно, что ситуация требует жесткого подхода. Но мне думается, важнее не запрещать или грубо, "в лоб" агитировать, а давать максимально полную и объективную информацию о вакцинах и вакцинации.
А в нашей области - лечении сложнейших генетических заболеваний - вопрос выбора оптимальной терапии ключевой, и тут интеллектуальная нагрузка на врача, требования к его компетенции очень высоки. Врачи учатся и стажируются десятки лет, это энциклопедические знания и колоссальный опыт. И оспаривать их решения, почитав непонятные источники в интернете, - ну, куда это годится?
Понятно, что мама больного ребенка зациклена на нем, она хочет, она требует самого лучшего из возможных (а порой и невозможных) вариантов лечения. Как ее переубедить, что назначение - правильное?
Сергей Куцев: Знаете, приведу пример, что сейчас происходит с детьми, больными СМА. Пример вопиющий. Государство полностью за счет фонда "Круг добра" обеспечило всех детей со СМА двумя зарегистрированными препаратами. При этом есть третий - новейший препарат золгенсма, о котором так много говорят. Один укол стоимостью 1,5 миллиона долларов - и ребенок выздоравливает. Родители часто требуют назначить своим детям именно это лекарство. И невозможно втолковать им, что этот один укол необходимо сделать в первые недели жизни ребенка. Если ему уже полтора-два года, то, к сожалению, нейроны уже погибают, и применять это лекарство бесполезно, поздно. Мнение врачебного сообщества, результаты клинических исследований по раннему применению золгенсмы игнорируются…
А в результате этот препарат получили 50 детей, но сейчас некоторые родители требуют назначить другое лечение, потому что ожидаемого улучшения не последовало.
Очень больная тема. Понимаешь мать, которая хватается за соломинку: а вдруг все-таки поможет? И понимаешь врачей, которые не имеют права выкидывать огромные деньги, назначая дорогой препарат больному, которому он априори не поможет, в то время как эта же ампула спасет другого ребенка…
Сергей Куцев: Я убежден, что многочисленные жалобы, выступления, требования - когда это не обосновано ничем - это неправильно, нельзя такое допускать. Не надо воспринимать систему принятия решений по нашим пациентам как чистую бюрократию.
Если бы это было так - разве бы выделили из бюджета огромные суммы, в которые обходится поддержка качества жизни каждого пациента со сложным, неизлечимым диагнозом? Разве поиски способов финансирования, подключение разных источников, создание фонда "Круг добра" не говорит о том, что проблемой занимаются на самом высоком уровне? Наконец, расширение программы скрининга - разве не говорит о том же самом?
Государство уже столько сделало для наших пациентов! У нас две трети стран Европы не могут себе позволить такое обеспечение, такой уровень медицинской помощи детям с орфанными недугами.
Со следующего года начнется скрининг на СМА. Будем выявлять новорожденных со спинально-мышечной атрофией с первых дней жизни, и мы очень надеемся, что они будут получать золгенсму сразу же. И у них будет хороший результат.