10 признаков тромбоза, при которых необходима медицинская помощь

• Тромбоз бывает венозным и артериальным, наиболее опасны тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
• Односторонний отек, боль, тепло и изменение цвета кожи - повод срочно обратиться к врачу.
• Внезапная одышка, боль в груди, кровохарканье, обморок - вызов скорой помощи.
• Симптомы неспецифичны, поставить диагноз только по самочувствию нельзя.
• Нельзя массировать, греть, бинтовать ногу без УЗИ и самостоятельно принимать антикоагулянты.
• Риск тромбоза выше после операции, перелета, при беременности, онкологии, тромбофилии.
• Раннее ультразвуковое дуплексное сканирование УЗДС и правильная тактика снижают риск осложнений.

Содержание:

1. Почему тромбоз опасен и когда счет идет на часы
2. 10 признаков тромбоза
3. Когда вызывать скорую немедленно
4. Когда обращаться к врачу в тот же день
5. У кого риск тромбоза выше
6. С чем можно перепутать тромбоз
7. Медицинская помощь и опасности самолечения
8. Частые ошибки
9. Часто задаваемые вопросы
10. Заключение

Почему тромбоз опасен и когда счет идет на часы

Андрей Костиков, терапевт Медцентра доктора Александровского, поясняет: тромб в глубоких венах ноги не всегда смертелен, но если он отрывается, то с током крови попадает в легкие - развивается ТЭЛА, угрожающее жизни состояние.

Кроме того, тромбоз может поражать артерии сердца и мозга, вызывая инфаркт или инсульт.

По данным медицинской статистики, ТЭЛА - третья по частоте причина сердечно-сосудистой смерти после инфаркта и инсульта. При этом у большинства пациентов есть "окно возможностей" - часы, когда симптомы уже появились, но катастрофа ещё не произошла.

Тромбоз, ТГВ и ТЭЛА - три стадии одного процесса: тромбоз - общее образование сгустка, ТГВ - его локализация (чаще вены голени, бедра, реже руки), ТЭЛА - состояние, при котором оторвавшийся тромб перекрывает сосуды лёгких.

Механизм: сгусток отрывается от стенки вены, поднимается по венозной системе, проходит через правые отделы сердца и застревает в легочной артерии. Если тромб крупный, кровь не может пройти в легкие для насыщения кислородом - развивается острая правожелудочковая недостаточность с падением давления и потерей сознания.

При высокой вероятности ТГВ показано быстрое проведение УЗИ вен, при подозрении на ТЭЛА - обследование легочных сосудов. При внезапной одышке, боли в груди, кровохарканье, выраженной слабости, предобмороке или обмороке плановый визит к врачу не подходит - нужна немедленная помощь.

10 признаков тромбоза

Симптомы делятся на "местные" (связаны с тромбом в вене) и "системные" (связаны с уже случившейся ТЭЛА). Первые дают время добраться до врача, вторые требуют звонка в скорую - 103.

1. Односторонний отек ноги или руки. Если отекли обе ноги - это чаще венозная усталость или проблемы с сердцем/почками; если одна нога заметно толще другой - красный флаг. Отек при ТГВ формируется потому, что тромб перекрывает венозный отток.
2. Боль или распирание в икре, бедре, руке. Боль может быть тянущей, ноющей или распирающей, иногда усиливается при нагрузке; сама по себе интенсивность боли не подтверждает наличие тромба. Особое внимание - на боль без понятной причины при одновременной припухлости конечности.
3. Локальное повышение температуры кожи. Проверить можно, приложив тыльную сторону ладони поочерёдно к обеим ногам в одной точке. Тепло возникает из-за воспаления вокруг тромба; изолированное потепление без других симптомов может говорить об инфекции - нужен осмотр врача.
4. Покраснение, синюшность или потемнение кожи. На ранней стадии - легкое покраснение от воспаления, при выраженном нарушении оттока - синюшный или багровый оттенок. "Мраморность" кожи в сочетании с холодом и болью может указывать на синюю флегмазию - состояние с нарушением уже артериального кровоснабжения.
5. Внезапная одышка. Появляется буквально из ниоткуда - ощущение нехватки воздуха, как через тонкую трубочку. Особенно подозрительна на фоне уже имеющегося отека ноги - связка "ТГВ - ТЭЛА".
6. Боль в груди, усиливающаяся при вдохе или кашле. При ТЭЛА боль обычно колющая, привязанная к дыханию; её легко спутать с болезнями сердца, легких или мышц грудной клетки, поэтому самостоятельно определить причину нельзя. Тревожно сочетание с одышкой, учащенным пульсом или кровохарканьем.
7. Учащенное или нерегулярное сердцебиение. Не специфично для тромбоза (возникает при тревоге, температуре, анемии), но в сочетании с одышкой или болью в груди - повод обратиться за помощью.
8. Кашель, особенно с кровью. Возникает из-за инфаркта легкого; кровь обычно алая, в виде прожилок в мокроте. По словам Виктории Щербаковой, медицинского директора компании "Промомед", кашель с кровью считается экстренным признаком ТЭЛА, и его сочетание с отёком, одышкой, болью в груди или обмороком - показание к немедленному вызову скорой.
9. Внезапная слабость, головокружение, предобморок. Может возникать при серьезном нарушении кровообращения; настораживает внезапность и сочетание с одышкой или болью в груди. Переждать такое состояние нельзя - нужно вызвать скорую.
10. Обморок или внезапное падение. Один из наиболее серьезных признаков ТЭЛА, часто указывает на значительную закупорку сосуда. Обморок на фоне одышки, боли в груди или недавней операции - абсолютное показание к экстренной госпитализации.

Когда вызывать скорую немедленно

При симптомах, требующих немедленного действия, нельзя ждать "до утра" - единственно верное решение: набрать 103 или 112.

Необходимо срочно вызывать скорую в случаях

• внезапной или быстро нарастающей одышки;
• боли в груди, особенно усиливающейся на вдохе;
• резко учащенного сердцебиения;
• кашля с кровью;
• сильной слабости;
• выраженного головокружения;
• предобморока или потери сознания.

Классическая триада ТЭЛА (одышка, боль в груди, кровохарканье) встречается менее чем у трети пациентов - чаще картина неполная.

Синяя флегмазия. Редкое, но крайне опасное осложнение ТГВ, при котором блокирован и артериальный приток: нога становится сине-фиолетовой, холодной, пульс на стопе ослабевает. Без экстренной операции возможна гангрена.

Острая ишемия конечности. Внезапное прекращение артериального кровотока: сильная боль, бледность, отсутствие пульса, онемение, похолодание. Оба состояния требуют экстренной помощи, счёт идёт на часы.

Что сказать диспетчеру 103/112:

1. что случилось,
2. когда началось (точное время),
3. что предшествовало (операция, перелет, роды, постельный режим),
4. факторы риска (беременность, гормоны, антикоагулянты, аллергия),
5. точный адрес.

Когда обращаться к врачу в тот же день

Андрей Костиков: "Если экстренных симптомов нет, но появились односторонний отек конечности, боль в ноге, покраснение и локальное повышение температуры, необходимо в тот же день связаться с врачом.

Клинический диагноз ТГВ ненадежен без инструментального подтверждения, поэтому ждать, пока "само пройдет", опасно. Особенно срочно нужно действовать, если такие симптомы появились после операции, длительного перелёта или постельного режима".

Отсутствие одышки - не гарантия безопасности: тромб, может быть, просто ещё не оторвался, УЗИ вен в тот же день поможет это определить. Особенно подозрительна боль без явной причины, сохраняющаяся дольше суток или нарастающая.

Определить "на глаз" тромбоз, рожу, целлюлит и тромбофлебит невозможно - нужны осмотр и УЗИ.

У кого риск тромбоза выше

Виктория Щербакова отмечает: риск тромбоза возрастает при сочетании факторов: возраст, ожирение, прием эстрогенсодержащих препаратов, беременность и послеродовой период, недавняя операция или травма, онкозаболевание, малоподвижный образ жизни.

Наиболее высокий риск - у пациентов с активным злокачественным новообразованием.

• Тромбоз часто развивается через 2-14 дней после серьезной операции (ортопедической, абдоминальной, онкологической) или после длительного постельного режима.
• Перелет дольше 4 часов - тоже фактор риска: мышцы ног не сокращаются, кровь застаивается.
• Беременность повышает риск тромбозов в 4-5 раз. Седа Григорян, эндокринолог Института репродуктивной медицины REMEDI: вероятность венозного тромбоза повышается во время беременности и особенно после родов.
• Прием эстроген-содержащих контрацептивов (который всегда предварительно стоит обсуждать с врачом) также повышает вероятность развития тромбоза.
• Онкологические заболевания - один из самых мощных факторов риска: некоторые опухоли выделяют вещества, активирующие свертывание.
• Тромбофилия (наследственная или приобретенная) повышает склонность к образованию тромбов. Предыдущий эпизод ТГВ увеличивает риск рецидива в 3-5 раз.
• С возрастом риск растет, а сочетание факторов (курение, ожирение, сердечная недостаточность) действует особенно активно.

Владимир Лучкин, сосудистый и рентгенэндоваскулярный хирург, заведующий отделением ФГАУ НМИЦ "Лечебного реабилитационного центра" Минздрава РФ, советует не курить, следить за сахарным диабетом и питанием. Жирная пища повышает риск атеросклероза, а вместе с ним и тромбоза.

С чем можно перепутать тромбоз

Виктория Щербакова отмечает, что симптомы ТГВ неспецифичны - боль, отек, тепло и изменение цвета кожи могут быть при растяжении, ушибе, поверхностном тромбофлебите или варикозном воспалении вен.

Растяжение связано с конкретным эпизодом, боль локализована в мышце, кожа выглядит нормально; тромбоз чаще возникает "из ниоткуда" и не проходит после отдыха, но полагаться только на эти отличия нельзя - нужна визуализация.

Варикозная болезнь обычно дает двусторонние отеки, тромбофлебит - воспаленную зону под кожей, лимфедема - плотный отек без ямки при надавливании.

Андрей Костиков перечисляет состояния, имитирующие тромбоз:

• Разрыв кисты Бейкера (псевдотромбофлебитический синдром) - проявляется болью и отеком в подколенной области;
• Травма мышцы или гематома - после удара или чрезмерной нагрузки;
• Целлюлит - инфекция кожи, дающая покраснение, отек и локальную гипертермию;
• Поверхностный тромбофлебит - поражение подкожных вен, обычно менее опасное, но требующее УЗИ-контроля;
• Застойный отек при сердечной или почечной недостаточности, лимфостаз;
• Инфаркт миокарда и пневмония, напоминающие ТЭЛА, - боль в груди и одышка встречаются при всех трех состояниях.

Медицинская помощь и опасности самолечения

Что делать до приезда врача

Можно:

1. прекратить нагрузку, обеспечить покой,
2. приподнять ногу на 15-30°,
3. освободить от тесной обуви и тугих резинок,
4. обеспечить приток воздуха,
5. не оставлять человека одного,
6. записать время появления симптомов,
7. подготовить документы,
8. вызвать скорую при экстренных симптомах.

Нельзя:

• ходить и "расхаживать" ногу,
• массировать,
• греть, использовать разогревающие мази,
• бинтовать без диагноза,
• принимать аспирин, варфарин или другие препараты без назначения врача, пить обезболивающие (смажут картину),
• ехать за рулем при выраженных симптомах.

Диагностика

Диагностика строится на сочетании методов: осмотр дает вероятность, анализы - контекст, визуализация - окончательный ответ. По словам Андрея Костикова, диагностика начинается с оценки клинической вероятности по шкале Уэллса (Wells score).

Затем используются:

• D-димер - высокочувствительный, но неспецифичный тест: отрицательный результат у пациента с низкой вероятностью ТГВ практически исключает тромбоз, но положительный результат сам по себе не подтверждает диагноз.
• Дуплексное ультразвуковое сканирование с компрессией - метод первой линии для диагностики ТГВ. Чувствительность для проксимального тромбоза достигает 94%, для дистального - около 63%.
• КТ-легочная ангиография (КТЛА) - "золотой стандарт" для подтверждения ТЭЛА.
• Венография - инвазивный метод, применяется редко, в основном при неинформативности УЗИ.
• Эхокардиография - помогает оценить нагрузку на правые отделы сердца при ТЭЛА.

Также применяется коагулограмма, которая показывает отдельные параметры системы свертываемости крови. Это может быть нужно перед началом лечения и для оценки риска кровотечений. Но сама по себе стандартная коагулограмма не позволяет увидеть тромб в вене.

Лечение и наблюдение

Цель лечения - не "растворить" тромб, а остановить его рост, предотвратить отрыв и не допустить рецидив; схема подбирается индивидуально.

По словам Виктории Щербаковой, при неосложненном тромбозе с низким риском осложнений возможно амбулаторное лечение пероральными антикоагулянтами, обычно на 3-6 месяцев.

При тромбозе на фоне временного фактора риска (например, операции) - короткий курс. При неспровоцированном тромбозе или постоянном факторе риска - требуется более длительное лечение.

Антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран, варфарин) - основа терапии, не дают тромбу расти; курс - от 3 месяцев до пожизненного, главный побочный эффект - кровотечения.

Компрессионный трикотаж снижает риск посттромботической болезни после ТГВ, класс компрессии подбирает врач.

При жизнеугрожающих состояниях (острая ТЭЛА, синяя флегмазия, обширный тромбоз) применяют тромболизис (альтеплаза, урокиназа - эффективно, но повышает риск кровотечений), тромбэктомию или установку кава-фильтра.

Профилактика

Профилактика тромбоза бывает механической (движение, компрессия) и медикаментозной (антикоагулянты).

Мария Шелег, врач превентивной и интегративной медицины СМ-клиники, перечисляет важные способы профилактики:

• ранняя активизация после болезни или операции,
• компрессионный трикотаж,
• профилактические антикоагулянты,
• разминки при перелетах,
• отказ от курения,
• достаточное для организма питье воды,
• прием гормональных препаратов только по назначению врача.

При перелетах и сидячей работе: сгибать и вращать стопы 20-30 раз каждые 30-60 минут, вставать хотя бы раз в час, пить воду, избегать тесной обуви, при высоком риске - надевать компрессионные гольфы.

Антикоагулянты для профилактики могут назначаться после операций, при иммобилизации, онкологии, тромбофилии - но профилактическая и лечебная дозы не одно и то же, и решение зависит от соотношения риска тромбоза и риска кровотечения.

Частые ошибки

1. Массаж и прогревание без УЗИ могут спровоцировать отрыв тромба; тугое бинтование без диагноза может ухудшить кровоток.
2. Прием лекарств без назначения. Аспирин не лечит ТГВ, антикоагулянты без контроля врача опасны кровотечением.
3. Отказ от вызова скорой при одышке, боли в груди, кровохарканье или обмороке - опасная ошибка: скорая доставит в профильный стационар и при необходимости начнет лечение по дороге.
4. Исключение риска тромбоза пациентом из-за молодости. Тромбоз возможен в любом возрасте, в том числе в юном. Возраст не снижает риски.

Заключение

Тромбоз - состояние, при котором нельзя полагаться только на самочувствие. Односторонний отек, боль, тепло и изменение цвета конечности требуют срочной диагностики; внезапная одышка, боль в груди, кровохарканье, слабость и обморок - немедленного вызова скорой.

Не массируйте, не грейте и не лечите тромбоз самостоятельно: при "красных флагах" набирайте 103 или 112, при умеренных симптомах - УЗДС вен и визит к врачу в тот же день.

При первых признаках тромбоза не стоит ждать планового приема, а также важно помнить о профилактике: движении, гидратации, контроле факторов риска и соблюдении назначений врача.