На каждый конгресс присылают до 10 тысяч докладов, но лишь немногие из них включают в повестку пленарного заседания. Доклад сибиряков прозвучал на нем в числе основных. На вопросы "РГ" ответил руководитель Центра профилактики тромбозов, кандидат медицинских наук Андрей Громов.
Андрей Александрович, что сегодня известно об этой необычной инфекции фундаментальной науке?
Андрей Громов: Пандемия длится второй год, и уже установлено, что этот вирус влияет на 3200 белков организма, соответственно, решать проблему его лечения методом тыка не получится. Наши коллеги из Германии показали, что уже через час после проникновения в организм человека вирус перепрограммирует наши ферменты, пользуясь для этого классическим методом фосфорилирования - присоединяя к белкам остаток фосфорной кислоты. Говоря образно, включает рубильник, либо усиливая, либо ослабляя работу ферментов, и начинает управлять работой всего организма. А через три часа стартует репликация - ковид начинает создавать первые вирусные копии. И, наконец, через 14 часов он выходит на плато производства вирусов - конвейер уже налажен, командование организмом захвачено.
Это очень похоже на действия компьютерного вируса, который проникает в систему управления транспортом или производством - и все выходит из строя. Так и коронавирус берет на себя управление внутриклеточными сигнальными путями. Но если все известные вирусы резко подавляют синтез белка, то этот, напротив, повышает его, как и уровень углеводного обмена, замедляя обмен холестерина. И блокирует иммунную систему. К сожалению, медицина сталкивается с пациентом гораздо позже, когда его организм уже управляется вирусом.
В разных работах показано, что дальше сам вирус почти исчезает, но организм начинает разрушать себя сам. Поэтому решить проблему методами традиционной клинической медицины невозможно, это может сделать только фундаментальная наука, изучив природу вируса и его действия.
Если вирус действует одинаково на всех заразившихся, то почему заболевание протекает у разных людей так по-разному?
Андрей Громов: У каждого пациента вирус выключает разный набор ферментов. И прежде всего страдают те органы, которые генетически у человека слабее. На начальном этапе мы видим какие-то типичные поражения: у многих поражаются, например, легкие, но у некоторых заболевших сразу начинается и поражение сосудов. В результате при затяжном течении через две недели заболевание рассыпается на серию разных клинических форм: фиброз, аритмию, тромбозы и т.д. И чтобы этот процесс останавливать, требуется хорошо знать индивидуальные особенности пациента, то есть справиться с ним может лишь та самая персонализированная медицина, о которой мы много говорим в последние годы.
Но у многих болезнь протекает в легкой, а порой и бессимптомной формах - уже понятно, почему?
Андрей Громов: Острая фаза действительно может быть почти незаметной. Мы пролечили большую группу пациентов, в основном врачей, которые заразились в первую волну пандемии, - примерно 400 человек. И у нас не умер ни один пациент. Мы обнаружили, что примерно у половины из тех, кто перенес заболевание в легкой форме или даже бессимптомно, через несколько месяцев развиваются и тромботические процессы, и мощные воспалительные системные заболевания, и аутоиммунные нарушения, и фиброз печени, и сосудистая недостаточность - вот такой "букет". И пока еще никто не знает, как будет складываться ситуация с риском онкологии. Мало того, среди них есть дети, которые болели буквально один день. Вирус, перепрограммируя организм, запускает в нем ускоренный атеросклероз, который может быть причиной многих заболеваний и ускоренного старения. И это главная проблема, которая начнет сказываться и на системе здравоохранения, и на экономике. Именно поэтому сейчас готовится масштабная программа диспансеризации и реабилитации.
На основании каких исследований сделаны эти выводы?
Андрей Громов: У нас в Сибирском отделении РАН сосредоточено множество разных НИИ. Мы работали вместе с математиками, физиками, биохимиками и т.д. и создали диагностические методы, которых сейчас колоссально не хватает практической медицине. Например, наш институт обследует пациентов системно: проводятся компьютерная томография, эластография печени, исследование газов крови и выдыхаемого воздуха, жирнокислотный состав мембран клеток, что позволяет диагностировать на два порядка глубже. Нам удалось найти методы исследования состава и структуры белков. И это дает возможность понять, что происходит в кровеносных сосудах переболевших. Они делятся на две группы: у одной уже есть клинические проявления внутрисосудистых изменений, а у второй - это примерно 20-25 процентов - клиники никакой нет, но этот процесс тоже уже запущен. И мы не можем предсказать, насколько тяжело эти изменения будут выражены. Жалобы на усталость, слабость, одышку, невозможность сконцентрироваться и переносить значимую физическую нагрузку - все это может быть вызвано самыми разными причинами. Во всем этом надо разбираться индивидуально.
Вы сказали, что вирус запускает программу ускоренного старения. В чем это выражается?
Андрей Громов: Известно, что примерно до 38 лет организм развивается, а далее внутриклеточные механизмы репарации (восстановления) начинают выключаться и постепенно нарастают проблемы - сердечно-сосудистые заболевания, онкология, сахарный диабет и т.д. В течение последних 10-15 лет мы пытаемся найти методы, которые позволили бы остановить эти процессы и обеспечить людям старших возрастов нормальный кровоток как у молодых. Вирус включает прежде всего системное воспаление. Мало того, наши защитные антитела тоже могут усиливать сосудистые поражения - это показали коллеги из США месяц назад. Поэтому необходимо включать те схемы по защите сосудов, регуляции кровотока, которые отрабатывались в последние 30-35 лет. Именно этому и был посвящен наш доклад на Европейском кардиологическом конгрессе.
Вы открыли новый вид тромбоза - капиллярный. Чем он отличается от венозного и артериального?
Андрей Громов: Медицина всего мира работала в основном над венозным тромбозом, который лечится антикоагулянтами. Да, эти препараты улучшают состояние, растворяют некоторые тромбы, но они не изменяют процесс в целом - заболевание все-таки продолжает развиваться. Для доклада на конгрессе мы проанализировали наблюдения за группой пациентов, которые интересны именно кардиологам - тех, кто после ковида перенес инсульт. И показали лабораторно, что это две разных группы: в одной преобладает венозный тромбоз с образованием фибринового сгустка, который и закупоривает сосуд. А во второй группе был нарушен капиллярный кровоток, при котором мелкие сосуды блокировали эритроциты. Мы выдвинули гипотезу, что коронавирус на втором этапе может вызывать микротромбоваскулит. А на третьем этапе он будет рассыпаться на целую серию индивидуальных заболеваний: фиброз печени, ишемический инсульт, аутоиммунные заболевания и т.д. Работа была опубликована в Российском медицинском журнале, и меня поразило, что ее прочитали 92 тысячи человек, а всего - в перепечатках и пересказах - было более миллиона прочтений. Наш доклад на конгрессе и подтверждал эту гипотезу.
Каким образом блокировать сосуды могут эритроциты - клетки крови, которые в норме переносят кислород, способствуют дыханию тканей?
Андрей Громов: Это более или менее понятно - есть люди, у которых клетки врожденно изменены. И в данном случае антикоагулянты применять бессмысленно, они уходят на 2-3-й план. Мы к моменту начала пандемии имели огромный опыт ведения примерно 100 тысяч пациентов с нарушениями кровотока и предположили, что причиной в данном случае может быть нарушение ферментных энергетических систем клетки. А введение ядра ферментов - витамина - простимулирует их выработку. Вычислили теоретически, проверить на моделях некогда было. Наша схема была запущена уже в апреле прошлого года, и на больных мы увидели, что она работает - из 30 пациентов с коронавирусом она не сработала только у одного, у 29 изменения в клетках исчезли. То есть нарушения кровотока, которые вызвал вирус, можно лечить витаминами. Потом проверили себя на клеточных моделях, и после первой же пробирки убедились, что гипотеза подтверждается. Многие коллеги говорили: этого не может быть! Но мы уже накопили достаточное число исследований, которые можем показать любому, через 30 минут после капельницы с витаминами результат уже виден. Витаминное ядро, о котором я говорю, не только включает кровоток, но активирует и другие клетки организма - энергетическая система клетки, выключенная вирусом, снова включается, и организм начинает работать в нормальном режиме. И начинать эту простую терапию нужно в первые же часы после контакта с вирусом - лечение должно быть предупредительным.
Пока фундаментальная наука исследует все эти механизмы, что делать нам - и переболевшим, и еще не встречавшимся с коронавирусом?
Андрей Громов: С этим вирусом рано или поздно столкнутся миллионы. Те, у кого защитные системы слабые, рискуют больше других. В зависимости от генетики они получат разный набор болезней, которые мы можем приблизительно вычислить. Но даже если заболевание пройдет бессимптомно, часть населения начнет резко стареть и слабеть, мы столкнемся с ростом заболеваний, которые считаются возрастными. Чтобы оставаться на месте, как Алисе в Зазеркалье, нам всем придется бежать быстрее.
Простому гражданину надо сделать выводы: поскольку вирус изменил ситуацию для всего мира, нужно включить систему долголетия. И если мы это сделаем, то придем к лучшим результатам здоровья населения, чем до пандемии. Во-первых, надо повысить физическую активность всего населения. Во-вторых, нормальный сон: выключить вечером телевизор, который дает возбуждение центральной нервной системы, и в 23.00 переходить к нормальному физиологическому сну. Разгрузить питание - убрать лишние углеводы, прежде всего фруктозу и глюкозу, которые очень нужны вирусу для активной работы. Нужен переход на питание типа средиземноморского. Потребуются и препараты, которые сможет назначить только врач - значит, надо регулярно посещать его. И использовать те программы реабилитации, которые разрабатывались для сахарного диабета, избыточного веса, сердечно-сосудистых заболеваний. А когда вы приведете свой организм в более молодое состояние, нормализуете углеводный и липидный обмен, если даже коронавирус и случится, катастрофы не будет, прогноз будет хороший.
Какой главный урок мы должны, по вашему мнению, вынести из пандемии?
Андрей Громов: Мы привыкли себя ощущать в экономическом пространстве, в социальном и т.д. Но мы прежде всего биологические объекты, и вирус нам это четко показывает. А если мы не захотим понять, он нам это докажет на практике. Надо осознать, что он будет приходить регулярно, используя мутации, прикрываясь сахарами и т.д. Я уверен, что наука сможет с ним справиться. Однако важно, чтобы в этой борьбе участвовал каждый человек.
Ольга Остроумова, заведующая кафедрой терапии и полиморбидной патологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования МЗ РФ, член правления Российского кардиологического общества, профессор, д.м.н.:
- Сердечно-сосудистые заболевания могут определять тяжесть течения новой коронавирусной инфекции у пациентов.
На тесную связь сердечно-сосудистой патологии и COVID-19 еще в прошлом году указывали специалисты Национального медицинского исследовательского центра кардиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации. Риск госпитализации у таких пациентов повышается в 6 раз, а риск смерти - в 12 раз. Сердечно-сосудистые заболевания отмечаются у каждого третьего госпитализированного с COVID-19.
Новая коронавирусная инфекция и сама сопряжена с риском сердечно-сосудистых осложнений. Так, риск инсульта возрастает в 7 раз по сравнению с риском на фоне гриппа, а исходы такого инсульта особенно неблагоприятны. У 17 процентов пациентов, госпитализированных с ковидной пневмонией, отмечаются сердечные аритмии. Чаще всего это фибрилляция предсердий, при которой риск инсульта особенно велик.
Появляются все более надежные данные о сердечно-сосудистых осложнениях новой коронавирусной инфекции. Так, была обнаружена достоверная связь между госпитализацией по поводу тяжелой ковидной пневмонии и нарушениями ритма сердца. Речь идет как об упоминавшейся выше фибрилляции предсердий, так и о другом опасном состоянии - желудочковых аритмиях.
Ряд авторов и вовсе называет аритмии наиболее частыми сердечно-сосудистыми осложнениями инфекции. По данным исследователей, они отмечались у 40 процентов умерших пациентов.
Согласно результатам, полученным при обследовании 6 тысяч пациентов, при коронавирусной инфекции нового типа аритмии уступали по частоте лишь тромбозам и тяжелому поражению органов дыхания.
Механизм развития аритмий при новой коронавирусной инфекции еще предстоит выяснить, однако уже сейчас высказываются предположения, что это одно из многочисленных системных последствий заболевания.
Столь высокий риск аритмий может обернуться ростом числа пациентов с ишемическими инсультами, треть которых обусловлена именно фибрилляцией предсердий. На сегодняшний день в Российской Федерации от фибрилляции предсердий страдают 2,4 миллиона человек. Согласно прогнозам, к 2025 году это число достигнет 2,7 миллиона. В свете негативного влияния пандемии прогноз может оказаться еще более пессимистичным.