Насколько рак предстательный железы распространен в России? Каков риск им заболеть?
Борис Алексеев: В нашей стране рак предстательной железы по показателю заболеваемости стоит на одном из первых мест среди онкозаболеваний. До пандемии коронавирусной инфекции ежегодно РПЖ диагностировался более чем у 42,5 тысяч мужчин. Когда началась пандемия COVID-19, число пациентов с впервые выявленными злокачественными опухолями уменьшилось - это произошло из-за снижения обращений пациентов и в связи с тем, что были приостановлены программы ранней диагностики.
В целом число пациентов с РПЖ продолжает расти. Но тут играет роль то, что мы лучше стали его выявлять: все более широко внедряется ранняя диагностика на основании тестирования простатического специфического антигена (ПСА).
Но также имеет значение, что продолжительность жизни мужчин увеличивается. Понятно, что чем старше мужчина, тем больше у него риск развития РПЖ.
Как можно заподозрить этот вид рака, есть ли специфические симптомы?
Борис Алексеев: Специфических симптомов РПЖ на ранних стадиях не существует. Если у пациента появляются симптомы - значит, опухоль уже распространенная.
Как правило, симптомы, которые связаны с нарушением мочеиспускания (учащение, затруднение), скорее говорят о наличии сопутствующей аденомы предстательной железы или, как ее правильно называть, доброкачественной гиперплазии. У пациентов часто встречается и рак предстательной железы, и гиперплазия одновременно. Но непосредственно раковая опухоль простаты вызывает симптомы уже на поздней стадии.
Но если ранней симптоматики нет, есть ли возможность поставить диагноз на ранней стадии?
Борис Алексеев: Выявить это заболевание можно только при проведении скрининга или ранней диагностики, в основе которой лежит определение уровня простатического специфического антигена сыворотки крови. ПСА - это белок, который выделяется железами предстательной железы. Он выделяется в протоки предстательной железы, но часть его попадает в кровь, и когда мы в крови пациента видим повышенную концентрацию ПСА, мы можем заподозрить наличие РПЖ даже на ранней стадии.
Следует помнить, что нет какого-то определенного уровня ПСА, мы пользуемся усредненными показателями нормы для всех возрастов: раньше это был уровень 4 нг/мл, сейчас - 2,5 нг/мл. Надо также учитывать, что уровень зависит от возраста, и у 50-летних мужчин, например, он не должен превышать единицу. У мужчин в возрасте 75 лет он может в норме составлять 6 нг/мл. То есть уровень нормы зависит и от возраста, и от различных состояний пациента.
Значит, если у мужчины уровень ПСА отклоняется от нормы, ему нужно немедленно обратиться к урологу, онкологу?
Борис Алексеев: Да, действительно, ему нужно обратиться к специалисту, но сразу паниковать не стоит. ПСА - это не опухолеспецифический, а органоспецифический маркер, и его повышение может быть связано со многими факторами: например, с наличием аденомы предстательной железы, простатита (воспалением предстательной железы), а также зависеть от некоторых физиологических моментов.
Поэтому к диагностике рака предстательной железы, основанной на уровне ПСА, надо подходить с определенным уровнем знаний. Однако именно эта диагностика позволяет выявлять РПЖ на ранней стадии. А дальше мы уже используем магнитно-резонансную томографию, которая наиболее точно позволяет выявить структурные изменения ткани предстательной железы, свойственные для опухолевого процесса.
Насколько информативно выполнение анализа крови на ПСА? Насколько мне известно, в некоторых странах его перестали использовать для скрининга. А как у нас?
Борис Алексеев: Как я уже говорил, ПСА - это не маркер рака, его повышение может быть связано не с опухолевым процессом, а с другой патологией или с некоторыми физиологическими процессами. В частности, после эякуляции у мужчин уровень ПСА повышается. Поэтому, действительно, при ПСА-диагностике мы имеем большое число ложноположительных результатов, когда мы видим повышение ПСА, но при биопсии не выявляем у мужчины рака.
Конечно, основой диагностики РПЖ является биопсия предстательной железы. Но, во-первых, это небезопасная процедура, которая может повлечь за собой различные осложнения, например, инфекционно-воспалительные, во-вторых, достаточно дорогая, потому что морфологическое исследование материала, по которому мы получаем результат, недешевое.
Невысокая специфичность маркера ПСА привела к тому, что в 2008 году американское агентство, которое занимается рекомендациями по профилактике и ранней диагностике рака, рекомендовало не проводить большие скрининговые программы по выявлению РПЖ. До этого в 1990-х гг в США было широко распространено тестирование ПСА у мужчин, поэтому был высокий рост заболеваемости. Но после того, как вышли эти рекомендации, тестирование стали проводить реже - у страховых компаний была более сложная система по оплате подобного скрининга, и терапевты, которые раньше направляли мужчин определенного возраста на ПСА-тестирование, перестали это делать. Произошел резкий спад ранней диагностики. Это вылилось в то, что в 2015-2017 годах в США в два раза - с 5 до 10% - возросла доля больных, у которых рак предстательной железы стали выявлять на 4 стадии, уже с наличием метастазов. Увеличилась и доля больных с распространенными формами заболевания. Поэтому рекомендации вновь пересмотрели, и вновь скрининг стал рекомендован (при обсуждении его целесообразности с пациентом). Этот же путь прошли и другие страны, поэтому сегодня идет возврат к прежним нормам. Еврокомиссия тоже рассматривает вопрос о проведении более широких программ по тестированию ПСА, потому что это, действительно, помогает ранней диагностике, и, очевидно, улучшает результаты лечения.
Какие возраста более подвержены РПЖ, молодеет ли этот вид рака?
Борис Алексеев: Значительно чаще болеют люди пожилого возраста. Дело в том, что опухоли предстательной железы на микроскопическом уровне могут развиваться достаточно рано, в возрасте 40 лет и раньше. Но они развиваются медленно и достигают стадии клинически значимого рака, в основном, после 60 лет. Поэтому чем старше мужчина, тем больше вероятность выявления рака.
Но есть и четкая наследственная предрасположенность: если у мужчины ближайший родственник - отец или брат, болел или болеет РПЖ, то риск развития рака намного выше, чем у мужчины, среди родственников которого никто не страдал этим заболеванием. Кроме того, риск развития РПЖ повышается и у мужчин, у которых по материнской линии мама, бабушка или тетя болели раком молочной железы или раком яичников.
Опухоли, которые имеют наследственный характер, часто связаны с наличием мутаций, в частности мутаций генов гомологичной рекомбинации ДНК (генов репарации ДНК), которые могут передаваться по наследству. Если известно, что у мужчины мать, бабушка или тетя болели наследственным, генетически детерминированным раком молочной железы, то, конечно, этому мужчине имеет смысл определить у себя наличие мутации в генах. Не говоря уже о том, если раком предстательной железы по мужской линии болел отец или брат. В этом случае рак развивается раньше, и в основном, когда он развивается у мужчин более молодого возраста - с 40 лет жизни, чаще всего такой рак бывает наследственным и генетически детерминированным.
Поэтому начинать тестирование уровня ПСА, если нет рисков наследственной предрасположенности, лучше с 50 лет. Если имеется наследственная предрасположенность - с 45 лет. Если известно, что у кого-то из родственников выявлены мутации в генах-репарации ДНК - с 40 лет.
Сейчас существуют генетические тесты на некоторые виды рака, некоторые можно сделать даже в рамках ОМС. Как обстоит ситуация с РПЖ?
Борис Алексеев: В рамках ОМС тестирование на наличие мутации в генах при РПЖ можно сделать, если человек уже болен. Ранняя диагностика на наличие мутаций в генах в ОМС не входит.
Кроме того, такое тестирование могут назначить на поздней стадии определенной разновидностью РПЖ, потому что для таких больных при наличии мутаций имеется возможность провести таргетную терапию современными препаратами.
Генетические скрининговые программы (тестирование родственников заболевших) в программу ОМС пока не включены.пса
Есть такое мнение, что РПЖ развивается медленно и лечить его не стоит - насколько это оправданно?
Борис Алексеев: Это зависит от формы рака. Действительно, некоторые формы рака предстательной железы развиваются очень медленно. Мы иногда выявляем так называемый клинически незначимый рак. Это значит, что мы выявили опухоль у больного при биопсии, которую выполнили в связи с повышением уровня ПСА. И опухоль эта по своей структуре - это определяется при гистологическом исследовании под микроскопом - неагрессивная. Выделяют пять степеней злокачественности или агрессивности опухоли предстательной железы. Если это первая, начальная степень злокачественности и опухоль маленькая, мы называем такие формы опухоли клинически незначимыми. Потому что действительно, в процессе жизни мужчины за 10-20 и даже больше лет эти опухоли могут не развиваться - это доказано в больших исследованиях.
Соответственно ряд опухолей действительно можно не лечить, а проводить динамическое наблюдение. Но надо очень четко установить характеристики того, что это клинически незначимый рак и действительно опухоли с низким риском прогрессирования. Потому что ряд опухолей изначально развиваются как высоко злокачественные и высоко агрессивные, они могут прогрессировать очень быстро - их надо лечить безотлагательно.
Какие схемы применяют сейчас, какова выживаемость и какие перспективы при применении таргетной терапии?
Борис Алексеев: Тактика лечения (тот вариант лечения, который мы применяем) и выживаемость зависят от стадии процесса и от характеристик злокачественности опухоли. Поэтому на начальной стадии, если опухоль у больного клинически значимая (то есть может прогрессировать и приводить к смерти), но при этом у него нет метастазов - в таких случаях мы применяем радикальные методы лечения. Это хирургическое лечение и варианты лучевой терапии, например, дистанционная лучевая терапия или внутритканевая брахитерапия. Это стандартные методы лечения, когда у больных нет метастазов. В таких случаях прогноз обычно оптимистичный: мы достигаем средней 10-летней выживаемости больше чем в 90% случаев.
Если у больного уже есть метастазы, а чаще всего РПЖ метастазирует в лимфатические узлы и кости, то методы лечения - лекарственные. Основной метод лечения - это подавление синтеза тестостерона в организме мужчины, потому что тестостерон - это мужской половой гормон, который оказывает стимулирующее действие на опухолевые клетки, его надо подавить.
Есть препараты, которые выключают синтез тестостерона - эта андроген-депривационная терапия проводится постоянно. Помимо этого, сейчас мы применяем в комбинации с этой терапий новые препараты гормонального плана, которые не дают оставшемуся в организме мужчины тестостерону взаимодействовать с белками опухолевых клеток и мешают дальнейшему росту опухоли. Такие препараты сегодня есть, это энзалутамид, апалутамид - в комбинации с подавлением синтеза тестостерона эти препараты очень эффективны и существенно увеличивают продолжительность жизни больных. Кроме того, мы применяем химиотерапию тоже в комбинации с андроген-депривационной терапией - чаще всего у больных с большим распространением метастатического процесса, когда уже поражаются внутренние органы: печень, легкие.
Когда больные переходят на стадию кастрационно-резистентного процесса, когда у них к терапии, которая подавляет тестостерон, развивается резистентность, мы уже подключаем такие варианты терапии, как таргетная терапия олапарибом у больных с мутациями в генах гомологичной рекомбинации ДНК.
Таргетная терапия - это терапия, которая направлена на определенную мишень. Если мы выявляем мутации (примерно у 20-25% они выявляются на этой стадии заболевания), то назначение олапариба, подавляющего определенные сигнальные пути внутри клеток, вызывает выраженный эффект - клетки погибают и мы добиваемся хорошего результата.
Сейчас есть еще и другие методы лечения, в частности, использование радионуклидных препаратов - радия 223.
Используем другие варианты химиотерапии помимо доцетаксела - препарат кабазитоксел. То есть вариантов лечения даже на стадии метастатического процесса - на 4 стадии - достаточно много, и мы сегодня можем даже у этих больных продлить жизнь не на месяцы, а на годы. Опять же, разный прогноз в зависимости от количества метастазов, от их локализации, от того, когда они были выявлены, но мы можем продлить жизнь и до 5-6 лет, а у некоторых пациентов до 7-8 лет, даже при наличии метастазов.
Что нового стоит ожидать в подходах к диагностике и терапии РПЖ? В каких областях ведутся исследования?
Борис Алексеев: Что касается диагностики, то сейчас активно изучается роль позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с КТ-томографией с лигандами к ПСМА, меченными различными изотопами. Сейчас этот метод применяется для выявления рецидивов после проведенного лечения, но скорее всего он будет использоваться и для проведения первичной диагностики РПЖ.
Активно изучается скрининг предстательной железы на основании МРТ. К этому методу тоже пока много вопросов - он недешевый и трудоемкий, но такие исследования проводятся.
Изучается большое количество биомаркеров, некоторые из них валидированы (в том смысле, что проверена их эффективность) и уже многие из них одобрены в некоторых странах для ранней диагностики или уточняющей диагностики, чтобы повысить специфичность ПСА-тестирования. Так, например, это биомаркеры, которые мы можем определить в моче и в крови больных - белковые и генетические биомаркеры.
Опять же активно идут генетические исследования, которые позволили разработать панели молекулярных маркёров, предсказывающих течение заболевания. Помимо того, что мы опираемся на стадию процесса и на степень злокачественности, они дополнительно дают информацию о том, как будет протекать заболевание, насколько оно агрессивное и насколько безопасно наблюдать за больным или его надо лечить.
Конечно, разрабатываются новые лечебные подходы, новые технологии фокальной терапии, когда мы не всю железу подвергаем воздействию - удалению при хирургии или облучению - а воздействуем на конкретные опухолевые очаги, разрушая только их. Здесь много методов: это и криоаблация - замораживание, и ВИФУ-терапия - использование высокоинтенсивного ультразвука, и фотодинамическая терапия, и лазерные технологии - тоже интересные методы, которые в будущем, возможно, позволят уничтожать опухоли без снижения качества жизни больных.