Будут ли после этого поликлиники лучше работать и какие новые услуги они начнут оказывать, готовы ли мы к продолжению пандемии, сколько денег "съел" и еще "съест" коронавирус, станет ли доступнее онкологическая помощь и на что планируется потратить дополнительные деньги. Об этом рассказала "Российской газете" председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) Елена Чернякова.
Сколько денег "съел" коронавирус в прошлом году и сколько "съест" в наступившем?
Елена Чернякова: Средняя стоимость медицинской помощи при госпитализации по программе госгарантий - 36 тысяч рублей на человека. А лечение коронавируса обходится в среднем в 120 тысяч рублей. Всего за прошлый год только в системе ОМС на лечение коронавирусной инфекции потрачено около 530 млрд рублей. Это деньги как бюджета фонда ОМС, так и федерального бюджета. На 2022 год пока запланировано более 220 млрд рублей. По факту развития ситуации с заболеваемостью решения по объему финансирования на эти цели будут корректироваться.
В прошлом году почти 20% госпитализаций от общего числа были пациенты с ковидом. На их лечение потратили 37% от объема финансирования круглосуточного стационара.
В этом году, учитывая темпы распространения и особенности течения "омикрона", дополнительные средства федерального бюджета будут направлены на поддержку первичного звена здравоохранения. На днях принято решение о выделении еще 7,3 млрд рублей на эти цели.
Так как на лечение коронавируса уходит больше денег, не сталкивались ли вы со злоупотреблениями госпитализацией? Например, у человека небольшое воспаление легких и он мог бы спокойно лечиться дома, но его кладут в больницу?
Елена Чернякова: Единичные случаи есть - мы выявляем их в ходе проверок. В 2020 году все боялись распространения вируса и не понимали, как с ним бороться, и старались всех сразу госпитализировать, чтобы ограничить контакты и сразу начать лечение. Со временем информации стало больше. Сейчас минздравом четко регламентировано, кого и при каких показаниях нужно госпитализировать. В первую очередь в больницы попадают люди старше 70 лет, а также имеющие тяжелое течение заболевания или хронические заболевания. Чем раньше их госпитализируют, тем лучше.
У нас есть четыре тарифа по оплате лечения ковида, в зависимости от формы течения болезни - легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая - от 60 тысяч до 270 тысяч рублей за человека. Доля госпитализаций людей с легкой формой низка. Как правило, это люди с высоким риском осложнений для раннего начала интенсивного лечения. Страховые компании проводят экспертизу качества медпомощи, смотрят показания к госпитализации ковидных больных и применяемые методы лечения.
С июля 2021 года мы осуществляем усиленный контроль за качеством оказания медицинской помощи пациентам старше 70 лет, заболевшим COVID-19 как наиболее уязвимой категории. Кроме того, наибольшее внимание уделяется пациентам с тяжелой и крайне тяжелой степенью заболевания, которые чаще приводят к летальному исходу.
По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациентам старше 70 лет, заболевшим COVID-19, отмечается высокий процент своевременной госпитализации в профильные медицинские организации - 93,3%. Также отмечается высокая доля выздоровления застрахованных лиц старше 70 лет, заболевших COVID-19.
По поручению министра здравоохранения Михаила Мурашко мы разработали чек-лист со страховыми компаниями и главными специалистами минздрава, который показывает все этапы прохождения лечения на соответствие методическим рекомендациям. Этот чек-лист с ноября составляется по всем госпитализированным пациентам с коронавирусом. В нем учитывается все: исследования, назначения, в случае утяжеления ситуации, своевременно ли человека перевели в реанимацию - всего 25 контрольных точек. Чек-листы помогают не только выявить нарушения, но и настроить систему здравоохранения, поскольку мы начинаем видеть ошибки системы и понимать, как их исправить. Данные есть в информационной системе и доступны всем заинтересованным - от главных нештатных специалистов минздрава до врачей и экспертов качества.
Хвост от короны
Проседают ли сейчас какие-то виды медпомощи из-за коронавируса?
Елена Чернякова: Год назад были приняты нормативные документы, которые устанавливают, что помощь людям с онкологическими, сердечно-сосудистыми, эндокринными заболеваниями, пациентам, которым необходим диализ, должна оказываться в полном объеме вне зависимости от ситуации с пандемией. В 2020 - начале 2021 года было снижение объема по этим направлениям на 3-5%. Сейчас все восстановилось. И мы наблюдаем исполнение планов. Но при этом есть тенденция: люди сами откладывают плановые операции, если их жизни ничего не угрожает, например, офтальмологические. И такая ситуация характерна для многих стран.
Есть ли виды медпомощи, за которыми люди стали чаще обращаться, скажем, из-за последствий коронавируса?
Елена Чернякова: Минздрав поручил нам такой анализ сделать. Можно констатировать, что есть рост количества госпитализаций в условиях круглосуточного и дневного стационаров для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями - на 18,6%, ревматологическими заболеваниями - на 4,3%, урологическими - на 3,4%, эндокринологическими - на 2,4 %, а также медицинской реабилитации - более чем на треть.
Сколько стоит реабилитация после ковида?
Елена Чернякова: 25-50 тысяч рублей в стационаре и 13-30 тысяч - в дневном стационаре. С этого года в программе госгарантий предусмотрена реабилитация и в амбулаторных условиях, с нормативной стоимостью до 20 тыс. за комплекс из 10 посещений.
Для сравнения - сколько стоит прививка?
Елена Чернякова: Вакцины приобретаются за счет средств федерального бюджета, а за счет средств ОМС оплачивается только осмотр врача перед прививкой и введение препарата - 500-600 рублей за человека, сама вакцина стоит до тысячи рублей, цена зависит от того - двухкомпонентная вакцина применяется или однокомпонентная.
Культура профилактики
В этом году поликлиники получат дополнительно 95,2 млрд рублей. На что пойдут эти деньги?
Елена Чернякова: На 8% вырастет подушевой норматив - до 14,2 тысячи рублей (это средняя стоимость медпомощи на каждого застрахованного человека). Это не означает, что каждый человек именно на эту сумму получит медпомощь. Кто-то не обратится к врачу вовсе, а кто-то придет за более дорогим лечением. Но в любом случае медучреждения получат больше денег.
Так же поликлиники продолжат углубленную диспансеризацию переболевших коронавирусом - это добавит им 8 млрд рублей.
На проведение медицинской реабилитации, в том числе в амбулаторных условиях, в предстоящие три года планируется потратить 29,2 млрд рублей, что позволит оказать помощь более чем миллиону человек (в 2022 году на это выделяется 9,2 млрд, в 2023 и 2024 годах - по 10 млрд).
Люди охотно идут на диспансеризацию?
Елена Чернякова: Культура прохождения диспансеризации в нашей стране еще не сформирована. Люди не привыкли идти к врачу в профилактических целях, если ничего не болит. Их по-прежнему обзванивают представители страховых компаний, рассылают СМС - приглашают на обследования. Но если в начале июля 2021 года на углубленную диспансеризацию приходило в среднем 3% от числа проинформированных, то сейчас цифра выросла до 20%. А по отдельным страховым компаниям - до 30%. Всего углубленную диспансеризацию уже прошли более двух миллионов человек.
Между тем проходить ее надо. И не только углубленную, как предлагается после ковида, но и обычную, если человек не болел, ведь это позволяет выявлять различные заболевания на ранних стадиях, в том числе онкологию. Так, в 2021 году онкозаболевания были впервые выявлены в ходе диспансеризации и профосмотров у 46 тысяч человек.
Станут ли лучше работать поликлиники после увеличения финансирования? Сейчас к ним много претензий со стороны пациентов.
Елена Чернякова: Минздрав совместно с регионами реализует программу модернизации первичного звена. Она предусматривает организационные и материально-технические мероприятия, направленные на улучшение работы поликлиник.
С 2022 года будут применяться единые для всей России подходы к оценке показателей результативности деятельности медицинских организаций, которые будут учитываться при оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования.
Направление дополнительных финансов в медицинские организации, на деле доказавшие эффективность своей работы и выполняющие не менее 85% от распределенного объема медпомощи, будет способствовать более эффективному их расходованию. (Справочно: прогнозный объем средств по РФ составит около 20 млрд рублей.)
С применением этого подхода медорганизации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь прикрепленным людям, будут получать финансирование, зависящее не только от количества прикрепленного населения или количества оказанных услуг, как ранее, но и от показателей здоровья людей, прикрепленных к ним.
Создаются условия для финансовой заинтересованности медицинских работников поликлиник в раннем выявлении заболеваний, их качественном лечении, уровне здоровья людей, продолжительности жизни пациентов. Финансово поощряться будет профилактическая работа, принятие мер по замедлению темпов прогрессирования заболеваний и недопущение развития тяжелых форм течения заболеваний и их осложнений, требующих оказания экстренной помощи.
Для этого будет оцениваться доля посещений с профилактической целью (в том числе на дому), показатели проведения диспансеризации и профилактических медосмотров (включая их результаты, выраженные в показателях впервые диагностированных болезней системы кровообращения, дыхания, злокачественных новообразований, сахарного диабета). Также выполнение плана вакцинации (в том числе от коронавируса), уровень охвата диспансерным наблюдением пациентов, имеющих хронические заболевания, риск преждевременной смерти.
В то же время на оценку работы поликлиник будут оказывать влияние случаи обращения пациентов за получением скорой и неотложной медицинской помощи, случаи госпитализации по экстренным показаниям, случаи повторной госпитализации пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в течение года, случаи развития осложнений сахарного диабета, показатели смертности прикрепленного населения.
Неправильно, если в случае болезни человек начинает обращаться к родственникам и знакомым и спрашивать, куда ему пойти лечиться. У него должна быть возможность задать все вопросы лечащему врачу в поликлинике и там же пройти обследования.
Если человек не получает должной медицинской помощи, он всегда может обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис (это можно сделать по телефону, а с этого года - и через портал госуслуг). И страховщик должен тут же подключиться и решить проблему.
А если страховщик не помог?
Елена Чернякова: Сейчас готовится ко второму чтению в Госдуме законопроект, выстраивающий систему мониторинга и оценки деятельности страховых компаний, формирования их рейтингов. Он же предусматривает штрафы, если страховщик не справляется со своими обязанностями. Это будет дополнительным стимулом для страховщиков работать качественно. Если страховщик не помог, можно обратиться в территориальный фонд ОМС. И тогда подключатся наши специалисты.
Дефицита нет
Бюджет фонда ОМС вырастет на 552 млрд - это немаленькая сумма. Кто еще, помимо поликлиник, получит прибавку к финансированию?
Елена Чернякова: Увеличится субвенция, которая обеспечивает сбалансированность базовой программы обязательного медицинского страхования (за три года ее размер вырастет на 473 млрд рублей). Впервые внутри системы ОМС создается резервный фонд в сумме 30 млрд рублей в год. Порядок их расходования определит правительство. Это своего рода подушка безопасности, например, на случай развития пандемии.
Возрастет финансирование федеральных медицинских организаций - на 28 млрд. После длительного перерыва предусмотрено увеличение объема средств на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, эти расходы ежегодно индексируются на 4%, в результате чего в 2024 году они вырастут на 12 млрд рублей.
Расходы на онкологию вырастут?
Елена Чернякова: В 2019 году, когда стартовал федеральный проект "Борьба с онкологическими заболеваниями", выросли и объем финансирования, и объем медпомощи. Тогда система получила дополнительно 70 млрд рублей из федерального бюджета. В 2020 году сумма выросла до 120 млрд рублей, а с 2021 года - до 140 млрд. Сейчас на лечение онкологии в стране тратится более 300 млрд рублей в год. С 2018 года финансовое обеспечение онкологической помощи выросло более чем в три раза. В 2022 году на нее предусмотрено 320 млрд рублей.
Эти средства обеспечивают оказание качественной медицинской помощи высокоэффективными методами лечения, в том числе проведение химиотерапии таргетными препаратами, лучевой терапии по сберегающей для пациента технологии, хирургического лечения и реабилитацию онкологических пациентов.
С этого года более чем на 20% - со 105 млрд рублей до 129 млрд - увеличится финансирование онкологической помощи в дневных стационарах - там, где это возможно, не класть человека в больницу, а дать ему возможность днем проходить процедуры (например, химиотерапию, лекарственную и лучевую терапии) под наблюдением врача, а ночевать дома.
Бюджет фонда ОМС будет бездефицитным?
Елена Чернякова: Дефицита не будет. И его никогда не было. Программа государственных гарантий состоит из двух частей. Программа обязательного медицинского страхования и программа, которая реализуется субъектами по видам помощи, которые не входят в систему ОМС. Это психиатрия, туберкулез, некоторые виды социально значимых заболеваний, ВИЧ. Программа обязательного медицинского страхования всегда сбалансирована - это требование закона. Даже если у нас доходы меньше, чем расходы, значит, у нас есть источники покрытия дефицита, например, переходящие остатки. Сейчас в бюджете фонда на три года прописано, что доходы на 20-30 млрд рублей в год меньше, чем расходы. Но у нас есть 100 млрд остатка, который по годам закрывает этот дефицит.
Что касается полномочий субъектов по финансовому обеспечению, в некоторых регионах есть дефицит. В бюджетах заложено меньше денег, чем предусмотрено региональными программами госгарантий. Дефицит в региональной части в прошлом году имели около 30 регионов на сумму 24,4 млрд рублей. Но у нас есть трехстороннее соглашение - между федеральным минздравом, территориями и фондом ОМС. Минздрав прописывает график погашения этих задолженностей. Многие субъекты в течение года вносят изменения в закон о бюджете и ликвидируют долги.
Эксперты идут в суд
Вы можете рассказать подробнее о контроле качества медицинской помощи?
Елена Чернякова: Контролем качества занимаются фонд и страховые компании. Для этого они привлекают экспертов. С 1 сентября этого года вступил в силу приказ о порядке ведения реестра таких экспертов. Реестры есть как в каждом регионе, так и на федеральном уровне. Сейчас федеральный реестр насчитывает более ста специалистов, но список будет расти.
Чем занимаются эксперты? Во-первых, они проводят проверку всех случаев оказания медицинской помощи по химиотерапии. Во-вторых, проверяют все случаи летальных исходов. Обязательно проверяют лечение коронавирусной инфекции с осложнениями. Плюс территориальные фонды могут дополнительно определить цели проведения экспертизы если наблюдается смертность от какого-то заболевания или в какой-то конкретной медорганизации.
Процесс экспертизы на федеральном уровне автоматизирован. Медицинская организация представляет сканкопии меддокументов. Эксперты дистанционно сверяют их с предзаполненными данными из счетов на оплату медицинской помощи конкретному пациенту, клиническими рекомендациями, стандартами оказания медицинской помощи и формируют протокол экспертизы.
Мы ведем диалог со Сбербанком, у которого есть опыт по медицинскому искусственному интеллекту, хотим использовать его для повышения качества экспертизы оказания медпомощи.
Всегда ли экспертиза - это бумажная и кабинетная работа? Или есть случаи, когда экспертам нужно выезжать в медорганизацию и что-то смотреть на месте?
Елена Чернякова: Зачастую врачам-экспертам приходится разбирать сложные и спорные случаи диагностики и лечения пациентов. Для этого эксперту необходимо проверить условия оказания медицинской помощи, то есть осуществить контроль непосредственно на месте, совместно с Росздравнадзором.
Кроме того, при поступлении жалобы, претензии от пациента, находящегося на стационарном лечении, эксперты также проводят очную экспертизу качества в медицинской организации.
Иногда медицинская помощь оказывалась специалистами разных профилей либо человек получает медицинскую помощь в медицинских организациях разного уровня, в этом случае проводится мультидисциплинарная экспертиза, в которой участвуют эксперты разных специальностей. Тогда экспертизу также эффективнее провести на территории оказания медицинской помощи, включая конструктивное взаимодействие экспертов с врачами.
По обращениям граждан тоже проводится экспертиза?
Елена Чернякова: Конечно! Всегда.
В 2020 и 2021 годах процесс оказания медицинской помощи осуществлялся в сложных условиях напряженной эпидемиологической обстановки, связанной с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19).
Всего за 9 месяцев 2021 года проведено более трех миллионов экспертиз качества почти по 6 миллионам страховых случаев. В случае установления нарушений прав граждан (условий договора) страховая медицинская организация применяет частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также может требовать возмещения ущерба, а также представлять интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах.
При этом федеральный проект "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" нацеливает страховые медицинские организации на урегулирование обоснованных жалоб пациентов в досудебном порядке, устанавливая этот показатель на уровне 97% от общего числа обоснованных жалоб. Фактическое исполнение составляет 99,9%, что свидетельствует о том, что почти все обоснованные жалобы граждан удается решать на досудебном этапе.
Эксперт - это врач?
Елена Чернякова: Эксперт качества медицинской помощи - это врач. Его квалификация должна быть подтверждена, и он проводит экспертные мероприятия по своей специальности. Нельзя кардиолога привлечь на экспертизу офтальмологической помощи.
Не возникает ли конфликта интересов? Скажем, я работаю в больнице как врач, и как эксперт должен ее проверить.
Елена Чернякова: Так нельзя. Врач-эксперт не может проверить больницу, в которой работает.
Расскажите в двух словах об основных задачах страховых компаний, помимо тех, о которых вы уже сказали.
Елена Чернякова: Основная задача страховщика информирование, защита прав и сопровождение застрахованных и оценка качества работы медучреждений. Это очень важные задачи. По сути, страховщики создают коммуникацию между лечебными учреждениями и гражданами. Они должны помогать людям заботиться о своем здоровье и вовремя обращаться к врачу, приглашать на диспансеризацию или на прием в рамах диспансерного наблюдения. Сейчас в период пандемии, именно страховые приглашают на вакцинацию, рассказывают пациентам, перенесшим COVID-19, как важно для них пройти углубленную диспансеризацию. У страховых компаний есть для этого все инструменты и возможности.
Что такое "сопровождение пациента"?
Елена Чернякова: Если пациента, например, поставили на диспансерное наблюдение, важно следить, чтобы он соблюдал назначения, которые ему предписаны, напоминать, что нужно прийти на очередной прием к врачу или посетить диспансеризацию. Если его выписали из стационара - уведомить об этом поликлинику. Если у человека возникли трудности с получением медпомощи или прохождением обследований (например, УЗИ должны сделать в течение двух недель с момента направления, но прошел месяц, а записи так и нет), человек должен иметь возможность обратиться к своему страховому представителю, чтобы тот вмешался и обеспечил соблюдение его прав на своевременность и полноту оказания медпомощи.
Сейчас территориальные фонды ОМС имеют двойное подчинение - федеральному фонду и региональному минздраву. Несколько лет назад обсуждался вопрос "вертикализации власти" в системе ОМС. Что-то подобное планируется?
Елена Чернякова: А почему нужно уйти от подчинения региональным властям? Если полномочия по организации здравоохранения закреплены за субъектами, то субъекты должны иметь весь комплекс рычагов управления. Нельзя сказать: "Вы отвечаете за это, а как деньги распределить мы без вас решим".
Недавно Счетная палата заявила, что сейчас ограничен доступ частных медорганизаций в систему ОМС. В чем проблема?
Елена Чернякова: Это не так. 37 процентов медорганизаций, работающих в системе ОМС, - частные. В основном частные медорганизации занимаются такими видами помощи, как стоматология, диализ, ЭКО. Они не очень затратоемкие, для них достаточно двух-трех кабинетов и минимальный набор оборудования. А все остальное, менее доходное, но более рискованное с точки зрения тяжести последствий, осложнений, реанимации, остается на государстве. Наверное, так неправильно и нужно стремиться к балансу.
Тарифы и условия для всех одинаковые. И мы готовы работать с частными компаниями по оказанию комплексной медпомощи. Законодательство разрешает войти в систему всем. Но кто-то не считает это выгодным. Кого-то пугают дополнительные бумаги. Кого-то смущают ограничения в расходовании средств, потому что деньги, которые мы платим, должны расходоваться только целевым образом.
С приписками сталкиваетесь?
Елена Чернякова: Цифровизация стала защитой от приписок. Уже нельзя "направить" на диспансеризацию не существующего человека - система это увидит и счет, выставленный медучреждением, за ее "прохождение" не будет оплачен. Кроме того, сейчас каждый сам может зайти на сайт госуслуг и увидеть, какая медпомощь ему была оказана и не приписано ли что-то лишнее.
В прошлом году приняли поправки в закон об ОМС, по которым федеральный фонд стал выполнять часть функций страховщиков самостоятельно - мы напрямую оплачиваем специализированную и высокотехнологичную медпомощь федеральным клиникам. В рамках этой работы мы вместе с Министерством цифрового развития развиваем информационные сервисы. Например, в федеральную клинику из региона направлено уведомление, что человека надо туда госпитализировать. Как только федеральная клиника его получила, эта информация уходит человеку в личный кабинет на портале госуслуг. В течение трех дней федеральная клиника должна провести врачебную комиссию и выдать решение: подтверждает ли она госпитализацию, и если да, то на какую дату. Уведомление об этом решении тоже идет на портал. А когда медпомощь оказана, пациенту приходит информация об этом и о том, сколько она стоила. В ближайшем будущем мы попросим человека оценить качество этой помощи.
Аналогичная информация об оказанной медицинской помощи в обычных больницах и поликлиниках приходит пациентам нескольких регионов. В течение 2022 года мы планируем распространить эту практику на всю страну. А до 2024 года вообще все медицинские документы будут формироваться в электронном виде, и они будут доступны человеку. Тогда приписки полностью сойдут на нет.
Но ведь основные потребители медуслуг - это люди пожилые. И они - не самая продвинутая часть пользователей девайсами и сайтом госуслуг.
Елена Чернякова: Но у многих есть "продвинутые" дети, внуки, и они вполне могут помочь своим родителям, бабушкам, дедушкам. Я, к примеру, сама слежу за личным кабинетом моей мамы на госуслугах. Мы же оформляем все документы на сайте за своих детей. Почему нельзя это делать за родителей, если они не против?
Не у всех есть дети...
Елена Чернякова: Мы провели "сверку" с Минцифрой, и выяснили, у кого из застрахованных в системе ОМС есть личный кабинет на сайте госуслуг (и таких большинство), а у кого нет. С последними остаются традиционные, давно апробированные методы работы: смс-оповещение, телефонные звонки.