Пять минут на МРТ
Сергей Павлович, Москва закупила большое количество медицинского оборудования еще в 2011-2012 годах. И сегодня для жителей столицы исследование, скажем, на компьютерном или магнитно-резонансном томографе - дело вполне обычное. Почему же перед городом вновь встала проблема закупки техники?
Сергей Морозов: Скажу сразу: оснащенность оборудованием в городе и сейчас великолепная. В общей сложности в учреждениях департамента здравоохранения установлено около 4600 единиц диагностического оборудования, включая МРТ, КТ, флюорографы, маммографы, ангиографы, ультразвуковые аппараты. К примеру, один МРТ в Москве приходится на 71,5 тысячи человек, в то время как во многих странах - один на 77 тысяч населения. Благодаря этому в городе ежегодно выполняется свыше 26 миллионов исследований, в том числе только на КТ и МРТ - более 1,2 миллиона. Это в пять раз больше, чем в 2010 году. Да и ожидание результатов исследований сократилось с нескольких недель до нескольких дней.
Мы уже столкнулись с проблемой, характерной для стран, которые раньше обзавелись такой техникой: у них каждое третье исследование проводится без показаний. Вот и многие москвичи, придя к врачу на консультацию, буквально требуют, чтобы им назначили МРТ. Не важно, нужно это или нет по показаниям, но сложился стереотип: заболела, скажем, голова, надо проверить. Заболела спина - тоже первым делом давай МРТ. И врачу порой очень сложно объяснить, что в подавляющем большинстве МРТ не обнаружит причин тех же головных болей. У меня была, например, пациентка, которая в ответ на вопрос, что привело ее ко мне, сказала: "Я жалуюсь на гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях". Она когда-то сделала исследование, и у нее нашли какие-то очаги. Врач, который обнаружил их, не счел нужным объяснить, что это вариант нормы. Женщина решила, что у нее болезнь - а вдруг опухоль? И начала ходить на одно за другим МРТ, хотя у нее ничего не болело. В Москве на такое поведение толкает доступность любого исследования. Даже если в поликлинике вам скажут, например, что нужно немного подождать направления, пациент пойдет в частную клинику и за вполне доступную плату сделает любое исследование.
Тем не менее оборудование в наших поликлиниках обновлять все-таки нужно. И потому что за прошедшие годы оно частично устарело, и потому, что появилась уже другая техника. Например, уходят в прошлое флюорографы - на смену приходят аппараты, способные снять изображение всех органов человека. В маммографию пришел томосинтез, дающий трехмерное изображение всей груди, необходимое для скрининга ранних признаков рака молочной железы. МРТ Москва закупает теперь только широкие и короткие - в них человек не испытывает клаустрофобии.
По новому стандарту всю новейшую технику в течение двух лет получит каждая головная поликлиника . Будут установлены и рентгеновские денситометры, позволяющие выявить патологию костной ткани. А вот рентгеновские установки и маммографы появятся во всех филиалах взрослых поликлиник. Поэтому массовую диагностику можно будет проводить максимально близко к дому горожан.
Поставлена задача закупить не просто новое, а именно цифровое оборудование. Почему?
Сергей Морозов: Да, от аналогового оборудования Москва полностью отказалась, и в течение двух лет оно будет заменено. Сейчас у нас 78% цифровой техники, к 2021 году будет 90%, а затем и все 100%. Это позволит завершить цифровизацию службы лучевой диагностики и подключить всю технику к Единому радиологическому информационному сервису (ЕРИС). Создание его очень важно. Дело в том, что специалисты разных стран, в которых много диагностического оборудования, уже не успевают описывать сделанные исследования. В Великобритании, например, остаются неописанными, а значит, практически бесполезными, 67% исследований на КТ и 55% - на МРТ, в Японии - 40% и на КТ, и на МРТ. В 2015 году в Москве был создан Единый радиологический информационный сервис. На начальном этапе к нему подключились 64 медицинские организации и 139 аппаратов. Это помогло столице избежать такой ситуации. Нам уже не нужно иметь в каждом филиале поликлиники полную команду врачей для описания исследований.
Достаточно одной группы высококвалифицированных экспертов в единой ординаторской, которые получают исследования от всех учреждений, подключенных к информационной системе, и описывают их. Успешный результат такой работы показала поликлиника №191 на востоке столицы. Здесь от момента исследования до готовности результата проходит менее часа. В архивной базе данных поликлиники накоплено уже 120 тысяч снимков. Все они хранятся в "облаке" нового сервиса. И любой врач, к которому обратится пациент, сможет воспользоваться имеющимся исследованием в процессе диагностики и лечения и не будет гонять человека на новое прохождение КТ, МРТ или другого исследования. Он просто возьмет его из "облака".
За два года мы подключим к ЕРИС остальные поликлиники и стационары столицы. Такие же возможности появятся везде. Пока у нас в группе 30 экспертов, но при подключении к ЕРИС других медучреждений мы можем довести их количество до нескольких сотен.
Огромные преимущества у ЕРИС и с точки зрения управления. На онлайн-табло с помощью этой системы в любой момент видно информацию о загруженности тяжелой медицинской техники во всех медицинских учреждениях. И если где-то вдруг возникла очередь, нетрудно перенаправить пациентов в другое учреждение, где техника в данный момент простаивает.
Правда ли, что москвичи и сами могут теперь получить результаты МРТ по электронной почте?
Сергей Морозов: Эта услуга стала доступна с 7 августа. Чтобы воспользоваться ей, нужно оформить подписку в личном кабинете на портале mos.ru. На вашу электронную почту придет письмо, в котором будет протокол исследования, а также ссылка для скачивания изображения вместе с программой для просмотра снимка. Это упростит консультацию при переходе из одной клиники в другую - никаких бумажек человеку собирать не придется.
Страховка от ошибки
Что еще даст пациентам цифровизация?
Сергей Морозов: Самое главное - новый уровень качества диагностики. Ведь каждый врач, который сделал какое-то исследование, понимает, что результаты его не просто распечатаны на пленке и хранятся в медицинской карте больного, - они существуют в электронном виде, а значит, больной может переслать их кому угодно на консультацию. Уже одно это многократно повышает ответственность врача.
На заседании "круглого стола" с врачами-рентгенологами в поликлинике №191, который провел мэр Москвы Сергей Собянин, Олег Гриднев, главный врач больницы имени М.П. Кончаловского, сказал, что в процессе работы в ЕРИС у них вдвое сократилось количество ошибок при постановке диагнозов.
Чем это объясняется?
Сергей Морозов: Новым уровнем контроля за качеством исследований. В городе создан референс-центр, эксперты которого регулярно делают выборочную проверку всех исследований, проведенных в системе ЕРИС, на основании чего формируется рейтинг врачей. Это помогает своевременно увидеть, кто из докторов и в какой именно области делает ошибки, неправильно интерпретируя какие-то признаки заболевания. Выявив дефицит знаний конкретного специалиста, мы знаем, как его восполнить. Для этого разработана целая система программ повышения квалификации. Причем если желающих учиться с отрывом от работы мало, то поучиться дистанционно или в субботу - интенсивно, по конкретной тематике, по проблемам рака легкого, наиболее распространенного среди новообразований, - московские врачи идут с удовольствием. Большой востребованностью пользуются и дистанционные программы обучения, где можно прослушать те же самые лекции и порешать ситуационные задачи.
Минздрав России планирует создать на базе национальных медицинских исследовательских центров 18 референс-центров. В Москве на базе НПКЦ диагностики и телемедицины такой референс-центр уже действует. В наиболее сложных случаях они готовят второе экспертное мнение специалистов, что, конечно, работает и на повышение качества при постановке диагноза.
А что такое "компьютерное зрение", которое в процессе полной цифровизации должно скоро стать помощником для врачей в ходе лучевой диагностики?
Сергей Морозов: ЕРИС стал платформой для создания электронных систем анализа медицинских изображений, действующих на основе искусственного интеллекта. Как редактор в текстовом редакторе WORD подчеркивает неправильно написанное слово, так искусственный интеллект при описании проведенного обследования выступает в качестве автоматической подсказки и может показать доктору, куда надо смотреть. К примеру: обратите внимание, у этого пациента возможен очаг в легком, вы его не описали, проверьте еще раз. Он также может, исходя из размеров опухоли и ее расположения, сразу выдать шаблон будущего описания. Это поможет врачу избежать ошибок, что тоже крайне важно. Мировая статистика утверждает, что 20% исследований в мире делается с ошибками. У нас такого подсчета пока нет, но де-факто картина, скорее всего, такая же. Качественно описать исследования при росте их количества очень трудно. Вчера доктор должен был описать за смену 10 КТ, а сегодня - 20, завтра - 30… Часто происходит профессиональное выгорание на фоне увеличения нагрузки. Поддержка искусственного интеллекта поможет врачу работать более эффективно без перегрузок и избежать многих ошибок.
Требуются лаборанты
Хватает ли в столице кадров при таком росте суперсовременного оборудования?
Сергей Морозов: Врачей-рентгенологов в России и в Москве даже в избытке. В США, скажем, один рентгенолог приходится на 10 тысяч населения, в других странах - один на 20-30 тысяч человек. В Москве же, как и в России в целом, один врач-рентгенолог на 3-6 тысяч населения. Спросите, почему так много? Ответ можно увидеть практически в любом медцентре - врачи работают за рентгенлаборантов, которых действительно дефицит. На этой должности чаще всего работают просто медсестры, освоившие еще и технику. Но по классу они стоят ниже медсестер, и зарплата у них даже меньше. В итоге еще два года назад столице не хватало 50% этих специалистов. Департамент здравоохранения города инициировал создание программы по их подготовке при колледжах, и теперь укомплектованность выросла до 80-85%. Но этого недостаточно. Нужно, на мой взгляд, первичное обучение, создание специального факультета в колледжах. Я надеюсь, Минздравом этот вопрос будет решен. Оборудование совершенствуется, для работы на нем нужны подготовленные люди.
От пилота - к массовому скринингу
Сергей Павлович, получается, что в Москве и диагностическое оборудование вполне достойное, и врачей подготовленных много - на зависть всем другим. Почему же тогда на ранних стадиях, по данным главного онколога города Игоря Хатькова, выявляется лишь 61% злокачественных опухолей? Это, конечно, на 13% больше, чем было в 2010 году, и больше, чем в целом по стране, но гораздо меньше, чем, скажем, в Корее. Да и смертность от рака тем не менее в столице на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний…
Сергей Морозов: Дело в том, что ранняя диагностика, на которую делается ставка в ходе диспансеризации, выявляет признаки заболевания. Изменился, скажем, цвет родинки, как это бывает при меланоме. В молочных железах прощупывается уплотнение - рак молочной железы… То есть появился уже симптом, и лишь после этого назначаются все исследования. Изменить же ситуацию в корне способен только скрининг, когда у человека еще нет никаких явных симптомов болезни. Москва вот уже два года ведет такие пилотные проекты, и их результаты показывают, что мы на правильном пути. С помощью низкодозной компьютерной томографии, способной распознать опухоль размером около 6-8 мм, в городе провели у 15 тысяч курильщиков старше 55 лет скрининг на рак легкого, который считается убийцей номер один. Выявили 3% опухолевых образований - эти больные попали на лечение к онкологам. Одногодичная летальность в этой группе снизилась на 70%. А распространенная флюорография выявила бы эти новообразования лишь на четвертой стадии. Мы также провели скрининг на рак молочной железы для 45 тысяч женщин. И тут были выявлены опухоли, в 80% случаев - на самых ранних стадиях, в то время как в общей популяции на этом этапе заболевание выявляется лишь в 40-60% случаев.
45 тысяч человек, 15 тысяч человек… Это же мизерное количество для 12-миллионного города!
Сергей Морозов: Основное отличие скрининга от диспансеризации - обследование не всех тотально, а только людей, подпадающих по критерии группы риска. Соответственно, группа риска рака легкого в Москве составляет около 200 тысяч человек - их и надо обследовать. В течение двух лет от пилота мы перейдем к охвату скринингами по этим двум разновидностям рака всех москвичей, которым по возрасту пришла пора его сделать. Москва выступает пионером в этом начинании. Чтобы оно стало возможным, сейчас проводим донастройку всех компьютерных томографов, дообучение врачей. Создаем систему информирования через портал mos.ru и ЕМИАС, которая напомнит москвичам о том, что им нужно обследоваться. В нужное время они получат письмо-приглашение из поликлиники, что, скажем, женщине пришла пора пройти маммографию. И не просто проверку, после которой мало кто интересуется, что она показала, а если надо, будут сделаны и дополнительные исследования.
Вы еще и главный рентгенолог по Центральному федеральному округу. Чем можете помочь жителям регионов, входящих в него?
Сергей Морозов: В России уже есть регионы, которые, как и столица, внедряют скрининг. Помочь Москва может в первую очередь в профессиональном росте коллег, работающих там. За год в столице проходит минимум пять-шесть крупных мероприятий, направленных на это, и примерно столько же - в других городах для обмена опытом. Поддерживаем коллег и дистанционно в практической диагностике, через группы в мессенджерах, через обмен опытом и лучшими практиками - они точно знают, что в любой момент Москва придет на помощь во всех сложных случаях.