Искусственный интеллект поможет избегать ошибок при диагностике рака

Столичные власти ввели этой весной новые стандарты лечения рака. Выделив 15,6 миллиарда на финансирование лечебных учреждений, правительство Москвы поставило задачу обеспечить москвичей самыми современными лекарствами и технологиями. Точно такими же, какие используются в США, Германии, Израиле, Корее и других странах, добивающихся успеха в борьбе со злокачественными опухолями. И вот новый этап - столица переходит на новые повышенные стандарты оснащения городских поликлиник оборудованием для лучевой диагностики, с помощью которого ставится 80% диагнозов при раке. Что это даст москвичам? Об этом беседа корреспондента "РГ" с Сергеем Морозовым, директором Научно-практического клинического центра диагностики и телемедицинских технологий, главным рентгенологом Москвы.

Пять минут на МРТ

Сергей Павлович, Москва закупила большое количество медицинского оборудования еще в 2011-2012 годах. И сегодня для жителей столицы исследование, скажем, на компьютерном или магнитно-резонансном томографе - дело вполне обычное. Почему же перед городом вновь встала проблема закупки техники?

Сергей Морозов: Скажу сразу: оснащенность оборудованием в городе и сейчас великолепная. В общей сложности в учреждениях департамента здравоохранения установлено около 4600 единиц диагностического оборудования, включая МРТ, КТ, флюорографы, маммографы, ангиографы, ультразвуковые аппараты. К примеру, один МРТ в Москве приходится на 71,5 тысячи человек, в то время как во многих странах - один на 77 тысяч населения. Благодаря этому в городе ежегодно выполняется свыше 26 миллионов исследований, в том числе только на КТ и МРТ - более 1,2 миллиона. Это в пять раз больше, чем в 2010 году. Да и ожидание результатов исследований сократилось с нескольких недель до нескольких дней.

Мы уже столкнулись с проблемой, характерной для стран, которые раньше обзавелись такой техникой: у них каждое третье исследование проводится без показаний. Вот и многие москвичи, придя к врачу на консультацию, буквально требуют, чтобы им назначили МРТ. Не важно, нужно это или нет по показаниям, но сложился стереотип: заболела, скажем, голова, надо проверить. Заболела спина - тоже первым делом давай МРТ. И врачу порой очень сложно объяснить, что в подавляющем большинстве МРТ не обнаружит причин тех же головных болей. У меня была, например, пациентка, которая в ответ на вопрос, что привело ее ко мне, сказала: "Я жалуюсь на гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях". Она когда-то сделала исследование, и у нее нашли какие-то очаги. Врач, который обнаружил их, не счел нужным объяснить, что это вариант нормы. Женщина решила, что у нее болезнь - а вдруг опухоль? И начала ходить на одно за другим МРТ, хотя у нее ничего не болело. В Москве на такое поведение толкает доступность любого исследования. Даже если в поликлинике вам скажут, например, что нужно немного подождать направления, пациент пойдет в частную клинику и за вполне доступную плату сделает любое исследование.

В течение двух лет Москва охватит скринингами по раку легкого и молочной железы всех москвичей, кому по возрасту их пора сделать

Тем не менее оборудование в наших поликлиниках обновлять все-таки нужно. И потому что за прошедшие годы оно частично устарело, и потому, что появилась уже другая техника. Например, уходят в прошлое флюорографы - на смену приходят аппараты, способные снять изображение всех органов человека. В маммографию пришел томосинтез, дающий трехмерное изображение всей груди, необходимое для скрининга ранних признаков рака молочной железы. МРТ Москва закупает теперь только широкие и короткие - в них человек не испытывает клаустрофобии.

По новому стандарту всю новейшую технику в течение двух лет получит каждая головная поликлиника . Будут установлены и рентгеновские денситометры, позволяющие выявить патологию костной ткани. А вот рентгеновские установки и маммографы появятся во всех филиалах взрослых поликлиник. Поэтому массовую диагностику можно будет проводить максимально близко к дому горожан.

Поставлена задача закупить не просто новое, а именно цифровое оборудование. Почему?

Сергей Морозов: Да, от аналогового оборудования Москва полностью отказалась, и в течение двух лет оно будет заменено. Сейчас у нас 78% цифровой техники, к 2021 году будет 90%, а затем и все 100%. Это позволит завершить цифровизацию службы лучевой диагностики и подключить всю технику к Единому радиологическому информационному сервису (ЕРИС). Создание его очень важно. Дело в том, что специалисты разных стран, в которых много диагностического оборудования, уже не успевают описывать сделанные исследования. В Великобритании, например, остаются неописанными, а значит, практически бесполезными, 67% исследований на КТ и 55% - на МРТ, в Японии - 40% и на КТ, и на МРТ. В 2015 году в Москве был создан Единый радиологический информационный сервис. На начальном этапе к нему подключились 64 медицинские организации и 139 аппаратов. Это помогло столице избежать такой ситуации. Нам уже не нужно иметь в каждом филиале поликлиники полную команду врачей для описания исследований.

Достаточно одной группы высококвалифицированных экспертов в единой ординаторской, которые получают исследования от всех учреждений, подключенных к информационной системе, и описывают их. Успешный результат такой работы показала поликлиника №191 на востоке столицы. Здесь от момента исследования до готовности результата проходит менее часа. В архивной базе данных поликлиники накоплено уже 120 тысяч снимков. Все они хранятся в "облаке" нового сервиса. И любой врач, к которому обратится пациент, сможет воспользоваться имеющимся исследованием в процессе диагностики и лечения и не будет гонять человека на новое прохождение КТ, МРТ или другого исследования. Он просто возьмет его из "облака".

За два года мы подключим к ЕРИС остальные поликлиники и стационары столицы. Такие же возможности появятся везде. Пока у нас в группе 30 экспертов, но при подключении к ЕРИС других медучреждений мы можем довести их количество до нескольких сотен.

Магнитно-резонансные томографы Москва закупает теперь только широкие и короткие, в которых человек не испытывает клаустрофобии

Огромные преимущества у ЕРИС и с точки зрения управления. На онлайн-табло с помощью этой системы в любой момент видно информацию о загруженности тяжелой медицинской техники во всех медицинских учреждениях. И если где-то вдруг возникла очередь, нетрудно перенаправить пациентов в другое учреждение, где техника в данный момент простаивает.

Правда ли, что москвичи и сами могут теперь получить результаты МРТ по электронной почте?

Сергей Морозов: Эта услуга стала доступна с 7 августа. Чтобы воспользоваться ей, нужно оформить подписку в личном кабинете на портале mos.ru. На вашу электронную почту придет письмо, в котором будет протокол исследования, а также ссылка для скачивания изображения вместе с программой для просмотра снимка. Это упростит консультацию при переходе из одной клиники в другую - никаких бумажек человеку собирать не придется.

Страховка от ошибки

Что еще даст пациентам цифровизация?

Сергей Морозов: Самое главное - новый уровень качества диагностики. Ведь каждый врач, который сделал какое-то исследование, понимает, что результаты его не просто распечатаны на пленке и хранятся в медицинской карте больного, - они существуют в электронном виде, а значит, больной может переслать их кому угодно на консультацию. Уже одно это многократно повышает ответственность врача.

На заседании "круглого стола" с врачами-рентгенологами в поликлинике №191, который провел мэр Москвы Сергей Собянин, Олег Гриднев, главный врач больницы имени М.П. Кончаловского, сказал, что в процессе работы в ЕРИС у них вдвое сократилось количество ошибок при постановке диагнозов.

Чем это объясняется?

Сергей Морозов: Новым уровнем контроля за качеством исследований. В городе создан референс-центр, эксперты которого регулярно делают выборочную проверку всех исследований, проведенных в системе ЕРИС, на основании чего формируется рейтинг врачей. Это помогает своевременно увидеть, кто из докторов и в какой именно области делает ошибки, неправильно интерпретируя какие-то признаки заболевания. Выявив дефицит знаний конкретного специалиста, мы знаем, как его восполнить. Для этого разработана целая система программ повышения квалификации. Причем если желающих учиться с отрывом от работы мало, то поучиться дистанционно или в субботу - интенсивно, по конкретной тематике, по проблемам рака легкого, наиболее распространенного среди новообразований, - московские врачи идут с удовольствием. Большой востребованностью пользуются и дистанционные программы обучения, где можно прослушать те же самые лекции и порешать ситуационные задачи.

Минздрав России планирует создать на базе национальных медицинских исследовательских центров 18 референс-центров. В Москве на базе НПКЦ диагностики и телемедицины такой референс-центр уже действует. В наиболее сложных случаях они готовят второе экспертное мнение специалистов, что, конечно, работает и на повышение качества при постановке диагноза.

А что такое "компьютерное зрение", которое в процессе полной цифровизации должно скоро стать помощником для врачей в ходе лучевой диагностики?

Сергей Морозов: ЕРИС стал платформой для создания электронных систем анализа медицинских изображений, действующих на основе искусственного интеллекта. Как редактор в текстовом редакторе WORD подчеркивает неправильно написанное слово, так искусственный интеллект при описании проведенного обследования выступает в качестве автоматической подсказки и может показать доктору, куда надо смотреть. К примеру: обратите внимание, у этого пациента возможен очаг в легком, вы его не описали, проверьте еще раз. Он также может, исходя из размеров опухоли и ее расположения, сразу выдать шаблон будущего описания. Это поможет врачу избежать ошибок, что тоже крайне важно. Мировая статистика утверждает, что 20% исследований в мире делается с ошибками. У нас такого подсчета пока нет, но де-факто картина, скорее всего, такая же. Качественно описать исследования при росте их количества очень трудно. Вчера доктор должен был описать за смену 10 КТ, а сегодня - 20, завтра - 30… Часто происходит профессиональное выгорание на фоне увеличения нагрузки. Поддержка искусственного интеллекта поможет врачу работать более эффективно без перегрузок и избежать многих ошибок.

Требуются лаборанты

Хватает ли в столице кадров при таком росте суперсовременного оборудования?

Сергей Морозов: Врачей-рентгенологов в России и в Москве даже в избытке. В США, скажем, один рентгенолог приходится на 10 тысяч населения, в других странах - один на 20-30 тысяч человек. В Москве же, как и в России в целом, один врач-рентгенолог на 3-6 тысяч населения. Спросите, почему так много? Ответ можно увидеть практически в любом медцентре - врачи работают за рентгенлаборантов, которых действительно дефицит. На этой должности чаще всего работают просто медсестры, освоившие еще и технику. Но по классу они стоят ниже медсестер, и зарплата у них даже меньше. В итоге еще два года назад столице не хватало 50% этих специалистов. Департамент здравоохранения города инициировал создание программы по их подготовке при колледжах, и теперь укомплектованность выросла до 80-85%. Но этого недостаточно. Нужно, на мой взгляд, первичное обучение, создание специального факультета в колледжах. Я надеюсь, Минздравом этот вопрос будет решен. Оборудование совершенствуется, для работы на нем нужны подготовленные люди.

Инфографика "РГ" / Александр Чистов / Любовь Проценко

От пилота - к массовому скринингу

Сергей Павлович, получается, что в Москве и диагностическое оборудование вполне достойное, и врачей подготовленных много - на зависть всем другим. Почему же тогда на ранних стадиях, по данным главного онколога города Игоря Хатькова, выявляется лишь 61% злокачественных опухолей? Это, конечно, на 13% больше, чем было в 2010 году, и больше, чем в целом по стране, но гораздо меньше, чем, скажем, в Корее. Да и смертность от рака тем не менее в столице на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний…

Сергей Морозов: Дело в том, что ранняя диагностика, на которую делается ставка в ходе диспансеризации, выявляет признаки заболевания. Изменился, скажем, цвет родинки, как это бывает при меланоме. В молочных железах прощупывается уплотнение - рак молочной железы… То есть появился уже симптом, и лишь после этого назначаются все исследования. Изменить же ситуацию в корне способен только скрининг, когда у человека еще нет никаких явных симптомов болезни. Москва вот уже два года ведет такие пилотные проекты, и их результаты показывают, что мы на правильном пути. С помощью низкодозной компьютерной томографии, способной распознать опухоль размером около 6-8 мм, в городе провели у 15 тысяч курильщиков старше 55 лет скрининг на рак легкого, который считается убийцей номер один. Выявили 3% опухолевых образований - эти больные попали на лечение к онкологам. Одногодичная летальность в этой группе снизилась на 70%. А распространенная флюорография выявила бы эти новообразования лишь на четвертой стадии. Мы также провели скрининг на рак молочной железы для 45 тысяч женщин. И тут были выявлены опухоли, в 80% случаев - на самых ранних стадиях, в то время как в общей популяции на этом этапе заболевание выявляется лишь в 40-60% случаев.

45 тысяч человек, 15 тысяч человек… Это же мизерное количество для 12-миллионного города!

Сергей Морозов: Основное отличие скрининга от диспансеризации - обследование не всех тотально, а только людей, подпадающих по критерии группы риска. Соответственно, группа риска рака легкого в Москве составляет около 200 тысяч человек - их и надо обследовать. В течение двух лет от пилота мы перейдем к охвату скринингами по этим двум разновидностям рака всех москвичей, которым по возрасту пришла пора его сделать. Москва выступает пионером в этом начинании. Чтобы оно стало возможным, сейчас проводим донастройку всех компьютерных томографов, дообучение врачей. Создаем систему информирования через портал mos.ru и ЕМИАС, которая напомнит москвичам о том, что им нужно обследоваться. В нужное время они получат письмо-приглашение из поликлиники, что, скажем, женщине пришла пора пройти маммографию. И не просто проверку, после которой мало кто интересуется, что она показала, а если надо, будут сделаны и дополнительные исследования.

Вы еще и главный рентгенолог по Центральному федеральному округу. Чем можете помочь жителям регионов, входящих в него?

Сергей Морозов: В России уже есть регионы, которые, как и столица, внедряют скрининг. Помочь Москва может в первую очередь в профессиональном росте коллег, работающих там. За год в столице проходит минимум пять-шесть крупных мероприятий, направленных на это, и примерно столько же - в других городах для обмена опытом. Поддерживаем коллег и дистанционно в практической диагностике, через группы в мессенджерах, через обмен опытом и лучшими практиками - они точно знают, что в любой момент Москва придет на помощь во всех сложных случаях.