Сергей Анатольевич! За время пандемии количество умерших по сердечной вине пациентов стало больше? Или такой статистики пока нет? И все-таки, сейчас как бы вы ответили на этот вопрос?
Сергей Бойцов: Есть два механизма увеличения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Не только при COVID-19, а при любой инфекционной эпидемии. Например, при гриппе увеличивается смертность от ишемической болезни сердца, и от инфаркта миокарда в том числе, примерно на 10%. Причем смертность растет синхронно, как в рамках эпидемического процесса, и есть феномен так называемой отсроченной смертности. Примерно на 3-4 недели. Инфекционные заболевания провоцируют воспалительные процессы в сосудах и, например, то, что касается атеротромботических состояний, а именно: инсульты, инфаркты или заболевания сердца, связанные с воспалением миокардиты или нарушения сердечного ритма в значительной степени обусловлены инфекцией. Поэтому, безусловно, во время пандемии COVID-19 имеют место и феномен синхронного роста смертности с самим инфекционным процессом, и феномен отсроченной смертности. Для людей, имеющих пороки сердца - врожденные или приобретенные, а сейчас относительная доля врожденных значительно меньше.
Почему? Не потому, что уменьшилось количество врожденных, а потому что увеличилось количество приобретенных. Но не за счет ревматизма, как это было в середине ХХ века, когда мы действительно справились и с ревматизмом, и с его последствиями. А просто люди стали жить дольше, и у них увеличивается количество пороков, связанных с возрастными изменениями. Это касается и аортального клапана, и митрального клапана. И, конечно, инфекционные процессы - фактор риска для них. Но не столько вирусные, сколько бактериальные. А сейчас мы говорим про вирусные.
И, значит, нынешний вирус не так опасен для сердца, как скажем, грипп?
Сергей Бойцов: Неправда! Он даже более опасен! Но мы говорим не о пороке как таковом, а о следствии порока - сердечной недостаточности. То есть это не влияет на работу клапана.
А на что влияет?
Сергей Бойцов: Влияет на работу самой мышцы сердца, самого насоса.
Кровоснабжение нарушается?
Сергей Бойцов: Есть два механизма. Напрямую поражается мышца сердца. Это касается непосредственно самого сердца. Но сердце - это только насос, а еще есть сосуды. И там много разных проблем. Это тот самый атеросклероз, в развитии которого имеет значение не только холестерин, но и воспалительный процесс. Инфекция, вирусная или любая другая, может иметь источником все что угодно - это может быть пневмония, мочевая инфекция, инфекция верхних дыхательных путей.
Особенно это касается инфекции, проникающей через легкие. Например, коронавирусная инфекция. Она провоцирует этот воспалительный процесс, он обостряется, и развивается феномен нестабильных атеросклеротических бляшек, которые могут надрываться. На их поверхности образуются тромбы. И этот тромб может перекрыть артерию, и таким образом разовьется инфаркт или инсульт. Или тромб может оторваться. И мы говорим о так называемой эмболии. Причем тромбы могут оторваться как в артериальной части, и тогда попасть в сердце, в головной мозг (что более вероятно), так и в венозной. Тогда мы говорим о тромбозах глубоких вен, вен малого таза, и это может "улететь" в легкие. Развивается тромбоэмболия легочной артерии. Это, к сожалению, нередкие осложнения, типичные для коронавирусной инфекции.
Когда-то считалось, что дотронуться скальпелем до сердца нельзя. Теперь модно оперировать сердце, ставить стенты, проводить пересадку сердца и так далее. Заглядывая немножко в будущее: от названных вами причин никуда не деться. А лечить будем и дальше с применением скальпеля? Или на помощь сердцу придет тот же искусственный интеллект? Придет и скажет: "Идите вы со своими скальпелями, со стентами, со своими заплатками. Мы будем лечить сердце…"
Сергей Бойцов: Сейчас нож потихонечку уступает место балонам, стентам, так называемым заплаткам. Это менее травматично. Но все равно это механические способы. Когда мы говорим об искусственном интеллекте на данном уровне развития, это все-таки, с одной стороны, возможность более точного прогнозирования развития того или другого состояния. А с другой стороны, это система поддержки принятия решения, которая опирается на доказательную медицину.
У вас в центре есть искусственный интеллект? Сердце такое крохотное! Иногда хирург, это очень впечатляет, держит в руках этот крохотный насос. Иногда даже пальцами его массирует, чтобы оно заработало. И это мы видим. А искусственный интеллект видит сердце?
Сергей Бойцов: У нас нет кабинета, на котором написано "Искусственный интеллект". У нас есть элементы искусственного интеллекта, которые мы внедряем для прогнозирования и поддержки принятия решений. И это не только в нашем центре. Сейчас Минздрав России ведет работу по цифровизации здравоохранения, переходу на уровень искусственного интеллекта. Объяснить? Допустим, можно снять обычную электрокардиограмму. И эта электрокардиограмма, будучи запущена в программу, которая обучена на сотнях тысяч различных конкретных случаев, позволит спрогнозировать с вероятностью примерно 90% точности, что у этого человека есть риск развития мерцательной аритмии. Или у него риск развития сердечной недостаточности.
Значит, кардиограмма останется? Или только искусственный интеллект?
Сергей Бойцов: Кардиограмма останется. Это первичный материал. Может, она потом приобретет какие-то дополнительные валентности. Сейчас это тоже уже есть. Из обычной кардиограммы можно получить гораздо больше нужной информации, нежели мы это делаем сейчас. Каким образом? Записываются сотни тысяч кардиограмм людей, которые находятся в здоровом состоянии или у них есть какие-то отклонения. А потом у этих же людей через 10-20-30 лет снова записывают электрокардиограммы, и они проходят еще дополнительное обследование на предмет наличия сердечно-сосудистых болезней. Например, делается эхокардиограмма. По электрокардиограмме выясняют, что да, появилась мерцательная аритмия. А по эхокардиограмме выясняют - да, произошло снижение фракции выброса. И обученный искусственный интеллект скажет уже про любого другого человека, что так может быть. Но как это все происходит - мы не знаем. Это знает искусственный интеллект. Это законы громадных чисел. Сейчас такое становится реальностью. Искусственный интеллект содержит в себе информации гораздо больше, чем личный опыт данного врача. И он ему предлагает варианты: подумайте об этом, подумайте об этом, здесь такая вероятность.
Вы в кардиологии с 1984 года, вам искусственный интеллект помогает? Или лично для вас он ничего не значит?
Сергей Бойцов: Я не могу сказать, что сейчас это рутинная практика. Пока мы работаем на уровне клинических рекомендаций, собственного и коллективного опыта. Консилиум, разбор и так далее. Но в ближайшее время, я это четко понимаю, учитывая скорость развития событий и потребность в том, что происходит, это дело точно нынешнего десятилетия.
От этого весело или грустно?
Сергей Бойцов: Я не думаю, что это категория "весело" или "грустно". Это категория приобретения большей уверенности в правильности принятия решений. Потому что хотим мы или не хотим, все равно совершаем ошибки. От этого никуда не денешься.
Искусственный интеллект будет страховать от ошибок?
Сергей Бойцов: Да, так или иначе будет страховать.
Сергей Анатольевич! От искусственного интеллекта вернемся к самому сердцу и пандемии. Немало тех, кто боится пройти вакцинацию, потому что могут быть тромбы. Это оправданно или нет?
Сергей Бойцов: Абсолютно не оправданно! Вакцинация - главный способ предупреждения тромбов. Почему? Все очень просто. Мы знаем, что вакцинация не снижает в значительной степени риск инфицирования заболеванием, но тяжесть заболевания существенно меньше. Раз меньше тяжесть заболевания, значит, меньше интенсивность инфекционного и воспалительного процесса. А тромбоз в сосудах - это результат поражения клеток, так называемого эндотелия. То есть это клетки, которые изнутри выстилают сосуд. Они повреждаются. И мы уже говорили о том, что организм всегда реагирует очень однозначно на все привходящие неблагоприятные факторы. Он тромбами пытается закрыть эти повреждения. Но у организма опять есть одна очень нехорошая черта. Он иногда чрезмерно реагирует. Вакцинация не уменьшает степень реакции. Она уменьшает степень воспаления и снижает необходимость реагирования. Тот человек, который отвергает вакцинацию в силу того, что он не верит, или боится, или считает все это глупостью, должен понимать, как сказал Михаил Бакунин: "Моя свобода кончается там, где начинается свобода другого человека". Не прививаясь, я посягаю на свободу другого человека. На его свободу быть здоровым.
Человек перенес инфаркт. Ему вакцинироваться или нет?
Сергей Бойцов: Обязательно!
А если острое состояние?
Сергей Бойцов: В остром желательно не вакцинироваться. Под острым периодом мы имеем в виду неделю. А потом надо делать.
Когда-нибудь эта пандемия кончится. Что будет с нашим сердцем потом? И у тех, кто переболел, и у тех, кто вакцинировался?
Сергей Бойцов: Думаю, останется очень много следов. Так называемый феномен постковида говорит о том, что вероятность новых случаев заболеваний немало. И у тех, кто был госпитализирован, и даже у тех, которые амбулаторно перенесли COVID-19. У них, конечно, вероятность неприятных сердечных осложнений меньше. А те, кто попал в стационар, у них вероятность появления новых заболеваний по сравнению с контрольной группой, то есть теми, которые не заболели, в три раза выше. Это может быть миокардит. Это может быть нарушение сердечного ритма. Это может быть ишемическая болезнь сердца.
Такое мрачное светлое будущее. Как его избежать?
Сергей Бойцов: Во-первых, прививки. Во-вторых, если появились симптомы, я имею в виду симптомы COVID-19, то надеяться на то, что пронесет и что я самый умный, ни в коем случае нельзя. Надо сразу обращаться к врачу, чтобы было назначено профилактическое лечение. Мы понимаем, что оно не столько противовирусное, сколько предупреждает образование тех же самых микротромбов. Оно имеет противовоспалительный характер, для того чтобы не развились осложнения.
В руководимом вами кардиологическом центре была "красная зона"…
Сергей Бойцов: В 2020 году мы были в "красной зоне" два с половиной месяца. Самая первая волна. Была очень напряженная ситуация. Еще не умели правильно реагировать на все это. Хотя в целом с первой волной справились, как ни странно, хорошо. Потом пришла вторая волна, третья…Теперь у нас нет "красной зоны". Пришло понимание, что очень существенно увеличивается количество сердечно-сосудистых заболеваний, осложнений, которые требуют специализированного и высокотехнологичного лечения. И сейчас, несмотря на то, что пандемия, у нас весь коечный фонд занят.
Занят плановыми или экстренными больными?
Сергей Бойцов: У кого-то декомпенсации, у кого-то обострение. Но это примерно одно и то же. У кого-то плановые операции, которые нельзя откладывать. Это очень важная часть борьбы с пандемией - борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями в так называемом плановом порядке.
Что сейчас делать сердечникам? Ведь первое место среди причин смертности они никому не уступают.
Сергей Бойцов: Сейчас на первом месте COVID-19. А вообще на сердечно-сосудистые приходится 47% всех смертей. Что сейчас делать? Если вы принимали препараты, должны их принимать. Если перенесли коронавирусную инфекцию, должны пройти углубленную диспансеризацию. Те, кто находится под диспансерным наблюдением, несмотря на то что сейчас огромная нагрузка на первичное звено, не должны терять контакт со своими амбулаторными кардиологами или участковыми терапевтами. Во-вторых, они обязательно должны принимать те лекарства, которые им были рекомендованы.
А если они заболели, надо принимать эти лекарства или нет?
Сергей Бойцов: Обязательно. Хотя может быть корректировка с учетом того, что обязательно добавляется антикоагулянтная терапия, разжижающая кровь.
Уж раз об антикоагулянтах. Великий Ренат Сулейманович Акчурин советует: перед полетом на самолете надо принять аспирин. Аспирин в нашу пору не утрачивает своей значимости?
Сергей Бойцов: Ни в коей мере! Это базисный препарат. Хотя применяется десятилетиями. Старое - не значит плохое.
Старое. В век искусственного интеллекта важно уметь постучать пальцами по спине пациента, послушать фонендоскопом, ухом.
Сергей Бойцов: Это важно не только потому, что это дань классике. Хотя во врачевании это очень важно. Но еще и потому, что когда ты воспринимаешь симптомы не только с листа бумаги или с экрана, а через свои тактильные ощущения, у тебя формируется дополнительное понимание, представление о болезни. До конца 1980-х годов это были основные способы получения информации. Кроме рентгена и электрокардиограммы, тогда ничего не было. А потом пришли эхокардиографы. Потом пришли приборы для исследования сосудов, потом пришли компьютерные томографы, магнитно-резонансные томографы. Это дополнительная информация, которая позволяет получить более полное представление и не пропустить массу других нюансов. Но визуальный осмотр очень значим. Например, есть такое понятие, как пульсация сосудов. По локализации пульсации, по характеру пульсации, по интенсивности можно предположить диагноз сразу.
Без приборов?
Сергей Бойцов: Без них. Очень интенсивная пульсация, например, сонных артерий может сказать о высокой степени вероятности аортальной недостаточности. То же самое можно определить по пульсу.
По-вашему, современный врач что-то по пульсу может определить? Несмотря на то что в медицинской среде присутствует некий пофигизм.
Сергей Бойцов: Умению слушать пульс будущего врача учат. А насчет пофигизма… Господь с вами! У врачей пофигизм… Это не то слово. Могут быть симптомы выгорания, могут быть симптомы, связанные просто с перегрузкой, что более вероятно. Но пофигизм среди врачей...Если врач пофигист, он сам уйдет из профессии. Она его вытолкнет. Быть врачом-пофигистом невозможно.
Вы и академик Евгений Владимирович Шляхто - главные кардиологи России. По вашему, в пандемию те же сердечники могут диспансеризацию пройти повсеместно или только в Москве и Питере?
Сергей Бойцов: Практически повсеместно. Не могу сказать, что нет разницы между регионами. Но она не столь драматичная, как нам иногда кажется из Москвы. Например, если говорить о "моих городах ответственности", которые за Уралом, - это очень мощные центры. Я имею в виду не только медицинские центры, а именно это и индустриальные, и научные. И, скажем, человеку, заболевшему в Кемерове, не надо ехать в Москву. Потому что в Кемерове потрясающий Институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, который возглавляет академик Ольга Леонидовна Барбараш. В Новосибирске - Мешалкинский центр, там академгородок. Томск - потрясающий центр, которым руководит Ростислав Сергеевич Карпов.
И сосудистые центры, которые создавались с 2008 по 2012 год, пришлись ко двору…
Сергей Бойцов: Конечно! Сложилась система оказания помощи не только при инсультах, инфарктах, но и при неотложных кардиологических состояниях. Сейчас если у человека в глубинке что-то с сердцем, ему необязательно ехать лечиться в столицы. Летальность от инфарктов миокарда до COVID-19 снизилась во всей стране. Если раньше она была где-то на уровне 1980-х годов - 30%. Потом стала 15%. Потом 13%. Потом даже меньше 10%. А в региональных сосудистых центрах она достигает 4-5%. Это результат, конечно, действия сосудистой программы. Теперь она неизбежно подрастет, потому что, повторюсь, COVID-19 увеличивает и количество случаев, и тяжесть этих случаев. Сие неизбежно. Это во всем мире сейчас.
Но… Несмотря ни на что, даже на ковид, вопреки всему мы будем жить дольше. И чем дольше будем жить, тем больше будет пороков сердца?
Сергей Бойцов: Совершенно верно. Если не научимся предупреждать их образование.
На этой неделе страна простилась с Евгением Ивановичем Чазовым…
Сергей Бойцов: Евгений Иванович - гордость России. Великий доктор. И наш Чазовский центр, конечно же, должен официально носить его имя.